Valutazione dell’utilizzo di Floseal®, un agente emostatico topico, in chirurgia cardiotoracica

Introduzione

Ottenere l’emostasi, ossia l’arresto di una emorragia, è un obiettivo fondamentale in chirurgia. L’emorragia peri-operatoria è uno dei fattori che contribuisce maggiormente alla morbilità e mortalità operatoria e post-operatoria con ripercussioni non solo cliniche, ma anche a livello organizzativo (durata degli interventi chirurgici e della degenza, necessità di re-interventi) ed economico, sia in termini di costi diretti che indiretti.

I pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia sono esposti in particolare al rischio di sanguinamenti data la natura degli stessi. Da uno studio retrospettivo (1) è emerso che nel 45,8% dei casi si rende necessario il ricorso a trasfusioni. Inoltre, per i pazienti con sanguinamenti i costi sostenuti sono superiori del 31% nella chirurgia cardiaca e del 93% nel caso di chirurgia vascolare.

L’emostasi può essere ottenuta tramite l’applicazione di metodi tradizionali meccanici, terapia a base di componenti del sangue o l’utilizzo sistemico o topico di agenti emostatici. Sul mercato sono disponibili diversi agenti emostatici che si distinguono in base alla natura del materiale (derivati animali, umani, vegetali e sintetici), al meccanismo d’azione e alla classe di appartenenza. Gli emostatici topici, sigillanti e adesivi sono considerati dispositivi medici. La Tabella I riporta gli agenti emostatici, provvisti del marchio CE di autorizzazione per l’immissione in commercio nei Paesi dell’Unione Europea o con iter negoziale concluso.

Le linee guida non specificano quale agente emostatico sia consigliabile in cardiochirurgia. Recentemente la Society for the Advancement of Blood Management ha costituito un International Hemostatic Expert Panel che, sulla base delle evidenze scientifiche a disposizione, ha definito un algoritmo per guidare nella scelta delle varie tipologie di trattamenti a disposizione (4).

Tra gli agenti emostatici utilizzabili vi è Floseal® (Baxter Healthcare Corporation), una matrice gelatinosa di collagene con trombina a elevata concentrazione (2500 UI), derivata da bovino, indicata quando le procedure tradizionali sono inefficaci o non praticabili. L’azione emostatica di Floseal® dipende sia dall’effetto della gelatina di collagene, sia dall’effetto della trombina. Il collagene agisce con un effetto tampone. Infatti, i granuli a contatto col sangue creano una barriera meccanica che determina un rallentamento del sanguinamento, mentre l’esposizione del fibrinogeno endogeno a un’elevata concentrazione di trombina favorisce la rapida formazione del coagulo di fibrina.

Ispirandosi all’approccio del Health Technology Assessment (HTA), per comprendere le ripercussioni nella pratica clinica dell’utilizzo di un agente emostatico specifico quale Floseal®, è stata condotta una valutazione multidimensionale al fine di fornire elementi utili per supportare le scelte dei vari decisori (clinici, management) coinvolti. La valutazione è stata limitata all’impiego di Floseal® negli interventi di chirurgia cardiotoracica.

Metodi

Le dimensioni di HTA che sono state prese in esame sono state: l’efficacia, la sicurezza e l’impatto economico. L’efficacia e la sicurezza sono state valutate sulla base di una revisione sistematica di letteratura. A questa si è affiancata un’analisi di costo-conseguenza per valutare l’impatto dell’uso di Floseal® nella pratica clinica nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), anche in considerazione del fatto che le evidenze disponibili sono solitamente riferite ad altri contesti nazionali. Quindi è stato condotto un adattamento utilizzando valori di riferimento italiani.

La Tabella II riporta la domanda di ricerca (PICO model) con la specifica della popolazione di riferimento oggetto della valutazione (P), l’intervento o gli interventi sui quali si sta indagando (I), il comparatore o i comparatori (C) e gli outcome di riferimento (O). Il confronto effettuato è Floseal® versus tutte le procedure e gli agenti emostatici topici riportati nella Tabella I e considerati come un unico omnicomprensivo comparatore. Il confronto effettuato è uno-a-molti e non uno-a-uno. L’intento non è individuare il miglior agente emostatico, ma individuare, se presente, il valore aggiunto di Floseal® rispetto alle alternative attualmente disponibili.

Risultati

Revisione di letteratura

La strategia di ricerca ha prodotto 125 risultati, di questi ne sono stati selezionati 4 (Fig. 1) per la chirurgia cardiotoracica. Gli studi selezionati sono: un trial clinico randomizzato (RCT) condotto in Italia (8), due analisi basate su real world evidence (RWE) tratte dal database amministrativo Premier relativo all’attività ospedaliera statunitense (6,7,9) e un’analisi economica (7).

Gli interventi considerati sono di chirurgia elettiva cardiaca primaria (coronarica, valvolare o combinata) o dell’aorta toracica (8), procedure di bypass aorto-coronarico (CABG), o sostituzione o riparazione di valvola cardiaca (9), interventi (elettivi, di emergenza o di urgenza) di CABG o di chirurgia aortica, valvolare, o valvolare con CABG (6).

Gli agenti emostatici di confronto negli studi selezionati sono stati Surgicel® o Gelfoam® (8), Surgicel® con trombina e Gelfoam® con trombina (9) e il solo Surgiflo® (6).

Gli endpoint considerati in questi studi sono:

• clinici: il tempo e il tasso di successo nell’ottenimento dell’emostasi, il sanguinamento post-operatorio (ml/m²), il numero di trasfusioni, la necessità di re-intervento per sanguinamento, le complicanze minori e maggiori e la mortalità intraoperatoria;

• economici: si è andato a stimare il costo per complicanza clinica, trasfusione o re-intervento evitato o per minuto di sala operatoria risparmiato;

• organizzativi: la durata dell’intervento e della degenza o il superamento della degenza attesa.

I risultati dei 4 studi disponibili in letteratura sono riportati nella Tabella IV.

La Tabella V riassume e compara le evidenze disponibili per ciascun endpoint considerato. Per la durata delle procedure chirurgiche emergono differenze significative nello studio di Tackett et al. (6), indipendentemente dai confronti effettuati; per gli altri endpoint, le differenze non sono sempre statisticamente significative negli studi selezionati. Solo uno studio [Nasso et al. (8)] fornisce evidenze in merito ai seguenti endpoint: successo e tempo dell’emostasi, entità del sanguinamento, durata della permanenza in terapia intensiva.

Per gli aspetti relativi alla sicurezza, sono stati emanati 2 alert per Floseal® da parte del Ministero della Salute e 1 FDA Recalls & Safety Alert. Mentre Surgiflo® ha avuto 3 FDA Recalls & Safety Alert. L’FDA MAUDE ha emanato 349 report per Floseal® versus i 263 di Surgicel®, i 55 per Gelfoam® e i 9 per Surgiflo®.

Analisi di costo-conseguenza

La revisione di letteratura ha permesso di definire il valore dei parametri utilizzati per l’analisi di costo-conseguenza (Tabella VI). Come in Tackett et al. (6,7), il principale riferimento rimane lo studio di Nasso (8). In aggiunta, per l’adattamento alla realtà italiana sono stati utilizzati i dati resi disponibili dalla Società Italiana di Chirurgia Cardiaca.

Lo studio di Nasso et al. (8) è stato condotto presso il Centro di Ricerche e Formazione ad Alta Tecnologia nelle Scienze Biomediche “Giovanni Paolo II” di Campobasso nel 2005. Si è trattato di uno studio randomizzato controllato, che ha arruolato i pazienti sottoposti a intervento programmato di chirurgia cardiaca primaria (coronarica, valvolare o combinata) e/o chirurgia dell’aorta toracica. Gli agenti emostatici coinvolti sono stati Floseal®, Surgicel e Gelfoam® (Tab. IV).

TABELLA IV - Risultati degli studi selezionati

Autore, anno Paese	Tipo di studio	Pazienti, Intervento chirurgico	Comparatori (n)	Endpoint primario	Endpoint secondari	Risultati principali
Krishnan et al. 2009 (9) Stati Uniti	Analisi retrospettiva di database amministrativi	Pazienti ricoverati e sottoposti a procedura chirurgica, nella quale sia stato utilizzato un solo agente emostatico Intervento chirurgico: Bypass aorto-coronarico (CABG) Sostituzione di valvola cardiaca Riparazione di valvola cardiaca	Floseal® (1.603) Surgicel® + trombina (17.507) Gelfoam® + trombina (10.348) Altri agenti emostatici (baseline-terapia di confronto) (7.492)	Degenza superiore alla degenza attesa	Degenza superiore al doppio della degenza attesa	Floseal® è stato associato a una minore probabilità di superamento della degenza attesa rispetto al comparatore (OR = 0,791; IC = 0,685-0,914; p < 0,01) Un minore tasso di pazienti trattati con Floseal® ha superato la degenza attesa rispetto al comparatore (IRR = 0,891; IC = 0,869-0,913; p < 0,01) Un minore tasso di pazienti trattati con Surgiflo® + trombina ha superato del doppio la degenza attesa rispetto al comparatore (IRR = 0,959; IC = 0,932-0,987; p < 0,01)
Nasso et al. 2009 (8) Italia	Studio randomizzato controllato	Pazienti sottoposti a chirurgia elettiva Intervento chirurgico: Chirurgia cardiaca primaria (coronarica, valvolare, o combinata) Chirurgia dell’aorta toracica	Floseal® (209) Surgicel® o Gelfoam® (206)	Tasso di successo nell’ottenimento dell’emostasi Tempo per l’emostasi Sanguinamento post-operatorio (ml/m2) Numero di trasfusioni di prodotti ematici Necessità di re-intervento chirurgico per sanguinamento	Degenza in terapia intensiva Complicanze maggiori (ictus, shock, sepsi o infarto del miocardio) Complicanze minori (insufficienza renale o respiratoria, o supporto inotropo > 24 ore) Mortalità intraoperatoria	I pazienti trattati con Floseal® hanno presentato maggiori tassi di successo nell’ottenimento dell’emostasi e tempi più corti per il raggiungimento dell’emostasi (p < 0,001), così come tassi di sanguinamento post-operatorio e di trasfusione significativamente minori (p < 0,001) Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in termini di necessità di re-intervento per sanguinamento. Tuttavia, nell’analisi della sottopopolazione di pazienti che hanno presentato emorragia intraoperatoria, è stato osservato che meno soggetti trattati con Floseal® sono stati sottoposti a re-intervento (4,5% vs 13,5%, p = 0,04) Non vi sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di degenza in terapia intensiva (p = 0,36), complicanze maggiori (p = 0,95) né mortalità intraoperatoria (p = 0,97)
Tackett, Calcaterra, et al. 2014 (6) Stati Uniti	Analisi retrospettiva di database amministrativi	Pazienti ospedalizzati a causa di una chirurgia elettiva, di emergenza o di urgenza; a cui sia stata somministrata eparina e protamina Intervento chirurgico: Bypass aorto-coronarico (CABG) Chirurgia aortica, valvolare, o valvolare con CABG	Gruppo A: Floseal® (4.480) Surgiflo® (326) Gruppo B: Floseal® + sigillanti di fibrina, sigillanti, o polvere riassorbibile di polisaccaride emisferico microporoso (MPH) (7.730) Surgiflo® + sigillanti di fibrina, sigillanti, o MPH (646) Gruppo C: Floseal® + Gelfoam® o Surgicel® con o senza trombina (10.180) Surgiflo® + Gelfoam® o Surgicel® con o senza trombina (736)	Complicanze maggiori Complicanze minori Necessità di re-intervento per sanguinamento Mortalità Necessità di trasfusione Degenza Durata dell’intervento		I pazienti trattati con Surgiflo® sono stati associati a rischi significativamente più elevati di complicanze maggiori (OR = 2,21; IC95% = 1,34-3,35; p = 0,001), complicanze minori (OR = 1,84; IC95% = 1,33-2,55; p = 0,001), trasfusioni (OR = 4,90; IC95% = 3,50-6,87; p < 0,001) e maggiore durata dell’intervento (differenza media aggiustata = 64 minuti, p < 0,001) rispetto ai pazienti trattati con Floseal® I pazienti trattati con Floseal® presentano una minore necessità di re-intervento per sanguinamento rispetto ai pazienti trattati con Surgiflo® (IRR = 2,01; p = 0,04) I pazienti trattati con Floseal® presentano un minore numero di giornate di degenza rispetto a quelli trattati con Surgiflo®
Tackett, Sugarman, et al. 2014 (7) Stati Uniti	Analisi costo-conseguenza Dati clinici tratti dallo studio di Nasso et al. 2009	Pazienti tratti da Nasso et al. 2009	Matrice emostatica fluida (Floseal®) (600) Agente emostatico non fluido (Surgicel® o Gelfoam®) (600)	Costo risparmiato per ogni conseguenza clinica (complicanze gravi, complicanze minori, interventi chirurgici di revisione, trasfusioni, tempo addizionale di utilizzo della sala operatoria)	Numero di eventi evitati per ogni conseguenza	L’utilizzo di una matrice emostatica fluida (Floseal®) negli interventi di cardio-chirurgia, piuttosto che un agente emostatico non fluido ( Surgicel® o Gelfoam®), potrebbe comportare una riduzione di 33 complicanze gravi, 76 complicanze minori, 54 interventi chirurgici di revisione, 194 trasfusioni e 242 ore di tempo di utilizzo della sala operatoria, corrispondenti a un risparmio di 5,38 milioni di dollari

TABELLA V - Sintesi delle evidenze disponibili

Tipologia di studio	RCT	Analisi di database amministrativi				Analisi economica
Riferimento bibliografico	(8)	(9)	(6)			(7)
Endpoint			Floseal® vs Surgiflo®	Floseal® vs Surgiflo® con MPH	Floseal® vs Surgiflo® in combinazione con Gelfoam® o Surgicel®
Mortalità
Complicanze maggiori
Complicanze minori
Successo dell’emostasi
Tempo per l’emostasi
Volume di sangue perso
Re-intervento per sanguinamento
Trasfusioni
Durata della degenza
Degenza in terapia intensiva
Durata della procedura
Quantità di emostatico utilizzata
Costo emostatico
Costo-risparmio

Per interpretare le caselle, nel confronto Floseal® versus comparatore:

Risultato significativamente migliore del comparatore

Differenza non significativa

Endpoint non analizzato

Nella presente analisi è stato considerato un ipotetico ospedale italiano con un volume operatorio medio di 665 interventi/anno. Tale valore è stato tratto dai dati di attività disponibili relativi a 23 strutture cardiochirurgiche situate in 16 Regioni italiane (10). Sulla base dello studio di Nasso et al. (8), il numero di pazienti con emorragie intraoperatorie che richiedono il ricorso ad agenti emostatici sarebbe pari a 51,6%, tuttavia le evidenze riportano che l’evoluzione delle tecniche operatorie e dell’expertise degli operatori sta portando a una diminuzione di questa percentuale, come emerge dallo studio di Brouwers et al. (11) relativo a 4 ospedali olandesi. Un confronto con alcuni cardiochirurghi italiani ha ulteriormente confermato questo trend, pur non fornendo valori di riferimento robusti. Gli autori della presente analisi hanno quindi deciso di utilizzare una percentuale di riferimento per il base case pari al 40%, e rispetto a tale valore sono state fatte le opportune variazioni nell’analisi di scenario.

Le componenti di costo considerate sono state:

• il costo dell’intervento chirurgico, per il quale sono state considerate le stime presentate dal Network Italiano Sanitario (N.I.San.) relative al periodo 2011-2012, aggiustate per l’inflazione al 2017, relative al DRG 110 (interventi maggiori sul sistema cardiovascolare senza complicanze) (12);

• il costo delle complicanze, il quale è stato calcolato come la differenza tra il costo assegnato al DRG 111 (interventi maggiori sul sistema cardiovascolare con complicanze) e il costo assegnato al DRG 110 dal N.I.San;

• il costo di sala operatoria, per il quale si è considerato il risultato dell’analisi di Berti et al. (13) basata sui dati di 4 Regioni italiane (Piemonte, Emilia Romagna, Lazio, Sicilia);

• il costo delle trasfusioni di sangue o di emocomponenti, comprendente sia i costi diretti italiani (14) (€ 185,6) sia una stima dei costi indiretti. Shander et al. (15) stima che il costo totale sostenuto a livello ospedaliero possa essere tra 3,2 e 4,8 volte il costo di acquisizione degli emoderivati.

Al fine di verificare la robustezza delle stime, è stata condotta un’analisi di sensibilità multivariata basata su due scenari alternativi. Per la maggioranza dei parametri è stato applicato il range di variabilità adottato da Tackett et al. (6) (±20%).

TABELLA VI - Parametri dell’analisi di costo-conseguenza

	Scenario			Referenze
	Base case	Best case	Worst case
Numero interventi di cardiochirurgia	665	665	665	(10)
Pazienti che richiedono un agente emostatico				(8) + (11) + esperti
%	40%	52%	32%
N.	266	346	213
Parametri clinici
Tempo per l’emostasi (min)				(8)
Floseal®	32,1	29,7	34,5
Comparatore	56,3	59,4	53,2
Minuti evitati	24,2	29,7	18,7
Numero di pazienti che richiedono trasfusioni				(6,7)
Floseal®	75	77	72
Comparatore	161	250	103
Eventi evitati	86	172	31
Percentuale di pazienti che richiedono trasfusioni				(6,7)
Floseal®	28,2%	29,1%	27,1%
Comparatore	60,6%	93,8%	38,8%
Eventi evitati	53,5%	68,9%	30,2%
Numero di pazienti che richiedono un re-intervento				(6,7)
Floseal®	12	12	11
Comparatore	36	56	23
Eventi evitati	24	43	11
Tasso di complicanze minori				(6,7)
Floseal®	56	57	53
Comparatore	89	138	57
Eventi evitati	34	81	4
Parametri economici
Costo dell’intervento chirurgico (€)				(12)
Con complicanze	25.585	25.585	25.585
Senza complicanze	13.940	13.940	13.940
Costo complicanze	11.645	11.645	11.645	(12)
Costo della trasfusione di sangue o di emocomponenti (€)	742	891	594	(14) + (15)
Costo orario sala operatoria di cardiochirurgia (€)	1.046	1.046	1.046	(13)

Le eccezioni sono state: il tempo per l’emostasi, per il quale si è considerato il range di variabilità riportato da Nasso et al. (8); il costo della trasfusione di sangue, per il quale sono stati applicati i valori stimati da Shander et al. (15).

Nella Tabella VI sono riportati i valori dei parametri del modello nello scenario base (base case) e nell’analisi di sensibilità. Per semplificazione si riportano i termini di best e worst case scenario per Floseal®, corrispondenti al valore minimo e massimo adottati nell’analisi di sensibilità per i diversi parametri.

L’analisi di costo-conseguenza che ha considerato un ipotetico ospedale con 665 interventi di cardiochirurgia in un anno, di cui 266 con utilizzo di un agente emostatico, giunge a stimare una minore quantità di complicanze maggiori, complicanze minori, re-interventi chirurgici per sanguinamento, trasfusioni di sangue e ore di sala operatoria grazie a Floseal®.

Nel base case, il risparmio complessivo è stimato in € 903.320, pari a € 1.358 a paziente (Fig. 2). Quasi la metà del risparmio potenziale (44%) è attribuibile alla minore incidenza di complicanze minori. Il minore ricorso a re-interventi incide per il 37%. Meno rilevanti i risparmi attesi legati all’inferiore tempo per l’emostasi (12%) e alle meno frequenti trasfusioni (7%).

Dall’analisi di scenario (Fig. 2) emerge una variabilità del risparmio per paziente sottoposto a intervento di chirurgia cardiaca compreso nel range di € 441-2.831. L’incidenza delle varie voci di costo varia, date le assunzioni fatte, ma risulta confermato il ruolo chiave svolto dai re-interventi. Nel worst case scenario il tempo per l’emostasi (24%) incide sui risparmi attesi più delle complicanze minori (15%).

Discussione

L’utilizzo degli agenti emostatici è diffuso in chirurgia cardiaca oltre che vascolare, ortopedica, spinale, addominale e della tiroide. Il lavoro presentato ha scelto di limitarsi alla sola chirurgia cardiaca, focalizzandosi sul valore aggiunto di Floseal® rispetto alle principali alternative attualmente utilizzate nella pratica clinica. Inoltre, l’attenzione è stata concentrata sui domini dell’efficacia reale, della sicurezza e dell’impatto economico.

Dalla revisione della letteratura emergono differenze significative tra gli studi in termini di disegno e dimensione, popolazione analizzata, interventi e comparatori, endpoint, risultati raggiunti e loro robustezza. Risulta confermata la necessità di ulteriori RCT per Floseal®, ma si tratta di una carenza in comune con gli altri agenti emostatici utilizzati in cardiochirurgia (4). Tale variabilità metodologica incide sulla robustezza delle evidenze disponibili e giustifica la scelta di condurre una comparazione uno-a-molti e una simulazione circa l’impatto economico di Floseal®.

La revisione di letteratura ha permesso di individuare 4 studi: lo studio di Nasso et al. (8) è l’unico studio randomizzato e controllato disponibile; gli studi di Krishnan et al. (9) e Tackett et al. (6) si basano su database amministrativi; l’unico studio di tipo economico (7) è stato, invece, adottato come riferimento per l’analisi di costo-conseguenza.

La Tabella IV mette in evidenza come la scelta degli endpoint vari da studio a studio. Le evidenze disponibili (Tab. IV), considerate congiuntamente, dimostrano che i principali benefici associati all’utilizzo di Floseal® sono una minore incidenza di complicanze minori (insufficienza renale o respiratoria, o supporto inotropo > 24 ore) e maggiori (ictus, shock, sepsi o infarto del miocardio) (6,8), ridotti tempi di sala operatoria, grazie al più rapido raggiungimento dell’emostasi, e un minore ricorso a re-interventi e trasfusioni.

La riduzione dei tempi di sala operatoria associata all’uso di Floseal® risulta in media di 24 minuti nei pazienti con emorragia intraoperatoria e di 18 minuti in quelli sottoposti a ipotermia sistemica (8). Analogamente, nell’analisi condotta su un database amministrativo (6) considerando i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca emerge una riduzione nei tempi di sala (differenza aggiustata 18-64 minuti). Non emergono invece stime robuste riguardanti la riduzione della durata della degenza ospedaliera (9).

Si osserva che nessuno studio di superiorità ha coinvolto Floseal®. Lo stesso studio di Nasso et al. (8) mira a valutare una differenza statisticamente significativa tra gli agenti emostatici considerati, di conseguenza gli studi permettono di individuare solamente differenze statisticamente (o non statisticamente) significative.

Sulla base delle evidenze di letteratura è stata condotta un’analisi di simulazione di costo-efficacia contestualizzata alla realtà clinica italiana. Tale analisi permette di evidenziare i potenziali benefici economici associati all’utilizzo routinario di Floseal® giungendo a conclusioni coerenti con quelle dell’analisi di Tackett et al. (7). Negli Stati Uniti sono stati stimati costi differenziali totali pari a USD 5,38 milioni (circa € 4,8 milioni). La presente analisi stima, a livello di singolo ospedale, un risparmio annuo di € 903.320 nello scenario base (€ 1.358 per paziente). L’analisi di sensibilità dimostra che il ricorso a Floseal® permette di conseguire comunque dei risparmi a livello di singolo paziente compresi tra € 441 ed € 2.831.

Anche nei lavori di Makhija et al. si giunge a un’analoga stima di risparmio adattando lo stesso modello economico agli ospedali statunitensi (16). A differenza della presente analisi che ha considerato una struttura media e ipotetica, Makhija et al. ha sfruttato i dati di attività e di costo contenuti nel database NIS (National Inpatient Sample) (16).

Anche Joshi et al., sempre tramite lo stesso modello di costo-conseguenza, giunge a stimare, per il Regno Unito, una riduzione dei costi grazie a Floseal® di circa £ 1.783 per paziente (17). Tale risparmio deriva dalle complicanze evitate (n = 18,2, £ 83.536 per 100 pazienti), dal minore tempo di sala operatoria (–40,3 ore, £ 63.969) e dal minore ricorso a re-interventi a seguito di sanguinamento (n = 9, £ 34.038).

L’analisi di costo-conseguenza presenta comunque delle limitazioni basandosi su una semplificazione della realtà clinica e organizzativa. Di conseguenza, ha richiesto il ricorso ad assunzioni in merito alle componenti di costo e ai tempi di sala operatoria. È stato ipotizzato che l’agente emostatico utilizzato influisca sul costo dell’intervento chirurgico, delle complicanze e sul numero e l’entità delle trasfusioni di sangue ed emocomponenti. Inoltre, si è anche presupposto che le differenze nei tempi di sala operatoria siano dovute unicamente all’agente emostatico utilizzato.

Rappresenta un punto di forza dello studio il tentativo di reperire dati specifici del contesto italiano, sebbene debbano essere aggiornate le stime del costo dell’intervento chirurgico. Le stime impiegate nel nostro modello, comunque, sono rappresentative di 23 Strutture cardiochirurgiche localizzate in 16 Regioni.

L’analisi di scenario conferma le conclusioni a cui si giunge in termini di risparmio atteso. Ogni scenario rappresenta un’analisi multivariata deterministica di sensibilità, focalizzata sui parametri – clinici ed economici – direttamente ricollegabili al rischio di sanguinamenti e trasfusioni. Tuttavia, per una più puntuale quantificazione del risparmio associato all’impiego di Floseal® si riconosce la necessità di raccogliere e analizzare dati real world relativi a diverse strutture ospedaliere italiane. Inoltre, l’analisi ha considerato globalmente tutti gli interventi di cardiochirurgia, senza nessuna ulteriore specifica. Implicitamente si è assunto che la distribuzione per tipologia di interventi in un ospedale italiano ricalchi quella presente nell’articolo di Nasso et al. (8) (36% procedure coronariche, 29% vascolari, 17% interventi sull’aorta e 18% procedure combinate).

Il modello, ampiamente utilizzato in letteratura, non considera, infine, il prezzo di acquisto degli agenti emostatici e i relativi volumi di utilizzo. I risparmi stimati da tutte le analisi disponibili sono comunque di un’entità tale da compensare ogni verosimile differenziale di prezzo e consumo. L’analisi di sensibilità ha coinvolto anche tale parametro e ha tenuto conto dell’analisi di activity based costing condotta da Shander et al. (15) che, in aggiunta al costo diretto di acquisizione dei prodotti emoderivati, ha considerato tutti i costi ausiliari o indiretti sostenuti da una struttura ospedaliera.

L’analisi infine, basandosi sullo studio di Nasso et al. (8), confronta Floseal® con Surgicel® e Gelfoam® che si ipotizza abbiano uguale efficacia. Sebbene manchino trial di confronto diretto, gli studi in vitro disponibili supportano tale confronto (18).

Conclusione

La valutazione dell’utilizzo di Floseal® in cardiochirurgia conferma i benefici clinici correlati all’utilizzo della matrice emostatica di gelatina di origine bovina e trombina di origine umana, e identifica e stima le possibili ripercussioni positive a livello organizzativo ed economico.

Ringraziamenti

The authors would like to acknowledge Dott. Marco Marchetti for his contributions in the definition of methods.

Disclosures

Financial support: The study was funded by Baxter S.p.A.

Conflict of interest: The authors declare that there is no conflict of interest.