Verso un Green Health Technology Assessment: il ruolo del Life Cycle Assessment per scelte sanitarie più sostenibili

Introduzione

Il concetto di sostenibilità si riferisce alla capacità di mantenere e preservare le risorse naturali, sociali ed economiche per garantire il benessere delle generazioni presenti e future. La sostenibilità implica un equilibrio tra la crescita economica, la tutela dell’ambiente e la giustizia sociale. Storicamente si è a lungo trascurata la sostenibilità ambientale, che si concentra sulla protezione degli ecosistemi e delle risorse naturali (1,2). A oggi, il cambiamento climatico destabilizza le fondamenta della salute umana e dei sistemi sanitari, sia direttamente, attraverso eventi meteorologici estremi, insicurezza alimentare e malattie infettive, sia indirettamente, con l’innalzamento del mare, migrazioni forzate e conflitti (3). Questo fenomeno aumenta la domanda sanitaria, minaccia infrastrutture e catene di approvvigionamento e mette a rischio il personale sanitario. I danni, gravi e distribuiti in modo diseguale, richiedono risposte urgenti focalizzate su adattamento, mitigazione e gestione delle perdite per proteggere la salute e i sistemi sanitari (4). In questo contesto, la sostenibilità dei sistemi sanitari rappresenta un obiettivo rilevante poiché essi sono considerati responsabili del 4-5% delle emissioni di gas serra a livello mondiale (5). Tra le varie leve a disposizione, il settore sanitario fa ampio ricorso all’Health Technology Assessment (HTA), di recente divenuto Regolamento (UE) 2021/2282 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 15 dicembre 2021 relativo alla valutazione delle tecnologie sanitarie, per assicurarsi che gli investimenti economici in nuovi farmaci, dispositivi medici o modelli di assistenza siano giustificati rispetto ai benefici attesi per la salute dei pazienti (6). Già in precedenza, EUnetHTA (European Network for Health Technology Assessment) aveva elaborato l’HTA Core Model, un framework che fornisce alle agenzie europee e internazionali una metodologia uniforme per la valutazione delle tecnologie sanitarie, migliorando la qualità e la comparabilità delle analisi condotte nei vari Stati Membri. Tale framework valuta l’innovazione secondo 9 diverse prospettive (o domini): efficacia clinica, sicurezza e aspetti economici, etici, organizzativi, sociali, legali e legati al paziente e all’uso della tecnologia. Tra questi, i primi 4 corrispondono alla dimensione clinica mentre gli ultimi 5 alla dimensione non clinica. È plausibile che la dimensione ambientale non sia stata inclusa nel Core Model di EUnetHTA (2006-2008) poiché, all’epoca, le questioni ambientali non erano ancora centrali nel dibattito pubblico e politico, né considerate prioritarie rispetto ai benefici clinici e agli impatti economici. A oggi, estendere il numero di fattori presi in considerazione nell’HTA consentirebbe di ottimizzare i risultati in termini non solo di salute ma anche di benessere sociale, migliorando in modo significativo il valore complessivo offerto dai sistemi sanitari (6-8). Le evidenze attualmente disponibili sugli approcci per integrare gli impatti ambientali nei modelli di valutazione dell’Health Technology Assessment (HTA) risultano ancora limitate (9, 10). Tuttavia, la prospettiva offerta dal Life Cycle Assessment (LCA) per la misurazione degli impatti ambientali si presenta come una metodologia consolidata, emergendo con rilevanza nel dibattito accademico, incluso quello sanitario (6,8,9). Il presente point of view si focalizza sull’approccio LCA, per aprire una riflessione rispetto alla considerazione degli aspetti ambientale all’interno dei processi HTA.

Lo stato dell’arte

Applicazione della metodologia del LCA a una tecnologia sanitaria

Si propone una riflessione circa l’applicazione del Life Cycle Assessment (LCA) alle tecnologie sanitarie, con l’intento di alimentare il dibattito circa l’integrazione degli aspetti ambientali in aggiunta a quelli già previsti nell’HTA Core Model. In particolare, gli Autori hanno costruito una matrice di analisi, mettendo in riga le fasi minime del ciclo di vita identificate dal PEF e in colonna alcune tecnologie sanitare tipicamente valutate nell’ambito di un processo di HTA. Nello specifico, le fasi del ciclo di vita includono: i) acquisizione delle materie prime e pre-lavorazione, comprendente la produzione di parti e componenti; ii) fabbricazione del prodotto principale; iii) distribuzione, che include distribuzione e stoccaggio dei prodotti; iv) uso del prodotto; v) fine vita, che contempla la dismissione o il riciclaggio dei prodotti. Le tecnologie considerate in colonna invece sono: farmaci, telemedicina e device medici. Sulla base di questa matrice, sono stati esaminati e comparati alcuni articoli pubblicati nel repository Healthcare LCA (17), che raccoglie studi relativi alla misurazione degli impatti ambientali delle tecnologie sanitarie. Gli articoli selezionati dagli Autori dovevano concentrarsi sugli impatti ambientali di tecnologie sanitarie specifiche (farmaci, telemedicina e device medici) e includere analisi dettagliate sulle fasi del ciclo di vita (per esempio, fabbricazione, distribuzione, uso, fine vita). Lo scopo è quello di stimolare una riflessione sui momenti chiave del ciclo di vita da considerare e sugli specifici impatti ambientali.

La Tabella 1 evidenzia come le diverse fasi del PEF siano più o meno rilevanti, in termini di impatti ambientali, rispetto alla tecnologia oggetto di analisi. La rilevanza delle diverse fasi del ciclo di vita delle tecnologie analizzate è stata determinata in base all’entità degli impatti ambientali, positivi o negativi, come documentato nei paper selezionati. Le categorie di valutazione, “molto rilevante”, “moderatamente rilevante” e “poco rilevante”, riflettono il grado di impatto attribuito a ciascuna fase, calcolato mediante indicatori quali le emissioni di CO₂ equivalente, il consumo energetico e l’utilizzo di risorse. In altre parole, una fase caratterizzata da un impatto ambientale più significativo, sia esso migliorativo o peggiorativo, viene considerata più rilevante nella valutazione complessiva. Nella fase di acquisizione delle materie prime e pre-lavorazione, i farmaci risultano particolarmente impattanti a causa dell’uso intensivo di materie prime e di solventi durante la sintesi chimica dei principi attivi. Parvatker (18) e Cespi (19) dimostrano come questa fase comporti un significativo consumo energetico e alti livelli di emissioni di CO₂. Al contrario, nella telemedicina, questa fase è meno rilevante, poiché l’impatto ambientale deriva principalmente dalla produzione di dispositivi elettronici, un processo comunque importante ma secondario rispetto all’utilizzo (20,21). Nei device, la fase di estrazione dei materiali per gli strumenti monouso, come evidenziato da Chang (22) e Donahue (23), è cruciale, in quanto comporta elevati costi energetici e una maggiore impronta di carbonio.

Durante la fabbricazione del prodotto principale, i farmaci, in particolare gli inalatori e gli anestetici, continuano a essere una fonte significativa di impatti ambientali. Alcuni studi (18,25) mostrano come la produzione e il confezionamento dei farmaci generino elevate emissioni di CO₂, soprattutto per i prodotti che utilizzano propellenti ad alto potenziale di riscaldamento globale. Nella telemedicina, la produzione di dispositivi elettronici è una fase rilevante dal punto di vista ambientale, in quanto i processi di assemblaggio richiedono materiali energivori e generano emissioni considerevoli (20). Nel contesto dei device medici, Donahue (23) e Yang (28) evidenziano che la fabbricazione di strumenti chirurgici monouso, in particolare quelli realizzati in plastica, rappresenta una fase ad alto impatto ambientale, soprattutto in termini di emissioni di CO₂, rispetto agli strumenti riutilizzabili. In particolare, vengono analizzati gli impatti associati alle cuffie utilizzate dall’equipe chirurgica, che possono essere monouso o riutilizzabili, e ai dispositivi per la gestione delle vie aeree, come maschere e tubi endotracheali.

La fase di distribuzione e stoccaggio ha un impatto moderato per i farmaci, poiché il trasporto, anche se rilevante, contribuisce in misura inferiore rispetto alla produzione (18,19). Nei device, sebbene la distribuzione degli strumenti abbia un impatto, esso risulta inferiore rispetto ad altre fasi, come sottolineato da Donahue (23). Lo stesso vale per la telemedicina.

La fase di uso del prodotto assume un’importanza centrale per la telemedicina, poiché l’assenza di viaggi fisici dei pazienti riduce drasticamente le emissioni legate al trasporto; il consumo di energia durante le visite virtuali rappresenta una fonte di emissioni che rimane tuttavia limitata (20,21). Nei farmaci, l’uso è particolarmente rilevante per gli inalatori, che rilasciano gas serra durante l’uso (13,25). Nei device medici, i gas anestetici e il consumo energetico nelle sale operatorie sono i principali responsabili delle emissioni (27,28).

Infine, nella fase di fine vita, i farmaci, in particolare gli imballaggi in PVC e alluminio, rappresentano una sfida significativa in termini di smaltimento e riciclaggio (13,24). I dispositivi elettronici utilizzati per la telemedicina presentano difficoltà per il riciclaggio e lo smaltimento, ma con un impatto inferiore rispetto agli strumenti monouso chirurgici (20). Per i device medici, il fine vita degli strumenti monouso è una fase altamente impattante, in quanto lo smaltimento tramite incenerimento genera emissioni notevoli, mentre gli strumenti riutilizzabili riducono la quantità di rifiuti ma richiedono risorse per la sterilizzazione (22,23).

In sintesi, i risultati fanno emergere come gli impatti ambientali varino significativamente a seconda della tecnologia sanitaria analizzata, con ciascuna fase del ciclo di vita che presenta sfide e opportunità specifiche per la riduzione delle emissioni e degli impatti ambientali complessivi.

Conclusioni

Le analisi evidenziano come ogni tecnologia sanitaria presenti determinanti ambientali unici, che richiedono approcci mirati per la riduzione dell’impatto ambientale. I farmaci, specialmente quelli che utilizzano processi chimici complessi e materiali di confezionamento ad alta intensità, mostrano un’impronta significativa nelle fasi di acquisizione delle materie prime, di fabbricazione e di smaltimento. Al contrario, la telemedicina rappresenta un’opportunità per ridurre drasticamente le emissioni legate al trasporto. Per i device medici, il principale contributo alle emissioni proviene dalla produzione e dallo smaltimento di strumenti monouso, con notevoli impatti anche nell’uso di gas anestetici e nel mantenimento delle condizioni operative. Queste differenze sottolineano l’importanza di un approccio specifico e settoriale nell’adozione di strategie di mitigazione degli impatti ambientali, integrando strumenti come il PEF nelle valutazioni di tecnologie sanitarie per promuovere pratiche più sostenibili nel settore sanitario. Tuttavia, due delle principali sfide emerse riguardano la limitata disponibilità di dati e la difficoltà di ricondurre gli impatti ambientali a specifiche tecnologie, problematiche che ostacolano una valutazione completa e accurata. Alla luce di queste riflessioni, partire dall’HTA Core Model appare auspicabile per ampliare una metodologia condivisa che possa evolvere al fine di integrare la valutazione dell’impatto ambientale, offrendo un processo trasparente e comprensibile. Questo approccio è particolarmente rilevante in un contesto in cui i sistemi sanitari sono sempre più chiamati ad adottare nuove tecnologie, spesso associate a costi elevati, e a prendere decisioni rapide. Sebbene il framework delineato in questo lavoro consideri solo alcuni aspetti, il dibattito sull’integrazione della prospettiva ambientale nell’HTA continuerà sicuramente nei prossimi anni, data la complessità delle connessioni e dei criteri di misurazione da includere nel processo di valutazione.

Disclosures

Conflict of interest: The Authors declare no conflict of interest.

Financial support: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.