Scompenso cardiaco e impatto economico: un’analisi nella reale pratica clinica in Italia

Introduzione

Lo scompenso cardiaco (SC) è caratterizzato da una disfunzione ventricolare che porta a una ridotta gittata cardiaca e alla comparsa di manifestazioni cliniche quali dispnea, edema degli arti inferiori, astenia, affaticamento e debolezza (1). A livello mondiale, tale patologia colpisce il 2-3% della popolazione, con numeri sensibilmente maggiori negli anziani e un’incidenza che raddoppia per ogni decade a partire dai 45 anni (2).

In Italia lo SC rappresenta la terza causa di ospedalizzazione nella popolazione generale, ma è la prima nei soggetti di oltre 65 anni; inoltre, lo SC si associa a una mortalità intraospedaliera del 5-7% (3). Le recenti Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) raccomandano che il percorso diagnostico e terapeutico del paziente con SC debba prevedere un approccio multidisciplinare con il contributo di figure quali cardiologo, infermiere con competenze avanzate in SC, medico internista/geriatra, medico di medicina generale, specialista di cure palliative e medicina riabilitativa, psicologo e caregiver per assistenza sociale/domiciliare (4).

Lo SC rappresenta un’importante emergenza di salute a livello mondiale e una sfida aperta per i sistemi sanitari in ragione dell’elevato impegno di risorse e dei relativi costi (5-9). Come sottolineato dalle più recenti Linee Guida pubblicate nel 2021 dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) (10) e dal successivo aggiornamento del 2023 (11), i pazienti con SC vanno spesso incontro a episodi di esacerbazione e presentano con elevata frequenza diverse comorbilità cardiovascolari e non cardiovascolari. Tra le prime, quelle più frequenti sono ipertensione arteriosa, malattia coronarica, malattia ischemica periferica e cerebrovascolare, aritmie e cardiopatia valvolare, mentre tra le patologie non cardiovascolari spesso associate a SC rientrano quelle respiratorie come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), quelle endocrine (disfunzioni tiroidee, diabete mellito) e quelle emopoietiche e l’insufficienza renale (12-15). Questo complesso stato clinico comporta la necessità di ricoveri ospedalieri multipli, soprattutto oltre i 65 anni d’età (16,17). Inoltre, lo SC è una condizione clinica caratterizzata da un alto tasso di mortalità che, come stimato dal registro dell’European Society of Cardiology Heart Failure, risulterebbe del 23,6% per i pazienti ospedalizzati e durante il primo anno di follow-up (18).

Lo SC si ripercuote significativamente anche sullo stato psicologico dell’individuo, che si traduce in una compromissione significativa della qualità della vita e nella necessità di assistenza di operatori sanitari o caregiver. Diverse evidenze hanno indicato come l’ottimizzazione della terapia per lo SC, l’educazione all’aderenza ai farmaci e la gestione domiciliare dei trattamenti quotidiani senza il supporto continuo dei caregiver possano rappresentare degli obiettivi cardine da conseguire per ridurre il numero di ospedalizzazioni con i relativi costi per il SSN e auspicabilmente anche la mortalità.

La presente analisi condotta in un contesto di reale pratica clinica ha la finalità di analizzare le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione con SC in Italia e il tasso di ospedalizzazioni e mortalità con il relativo burden economico a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Metodi

Risultati

Analisi dei consumi e dei costi sanitari

Al primo anno di follow-up nella coorte con SC, i consumi medi erano di 26,8 prescrizioni di farmaci, 0,8 ricoveri e 9,4 servizi specialistici per paziente vivo. Per ciascuna delle voci i consumi medi annui per paziente vivo erano più elevati nei pazienti con SC che in quelli senza SC (Tab. 3).

	Pazienti con SC		Pazienti senza SC
	Periodo di caratterizzazione	Periodo di follow-up	Anno 2019
Ricoveri ospedalieri
Tasso di ricoveri ospedalieri da tutte le cause (per 1.000 persone/anno)	342,8 [340,8-344,9]	635,6 [631,8-639,3]	429,8 [425,0-434,6]
Tasso di ricoveri ospedalieri da cause cardiovascolari (per 1.000 persone/anno)	135,9 [134,6-137,2]	309,3 [306,7-312,0]	217,0 [213,6-220,5]
Tasso di ricoveri ospedalieri per SC (per 1.000 persone/anno)	–	206,5 [204,3-208,6]	–
Mortalità
Mortalità per tutte le cause (%, durante il ricovero indice per SC)	–	10,2%	–
Mortalità per tutte le cause (%, nei primi 12 mesi di follow-up)	–	24,9%	8,4%

Numero per anno per paziente (media ± DS)	Pazienti con SC		Pazienti senza SC
	Primo anno del periodo di caratterizzazione	Primo anno di follow-up (N = 49.974)	Anno 2019 (N = 67.916)
Prescrizioni di farmaci	21,5 ± 14,8	26,8 ± 15,9	17,1 ± 12,5
Ricoveri ospedalieri (ordinari e day hospital)	0,5 ± 1,0	0,8 ± 1,2	0,3 ± 0,8
Prestazioni specialistiche	7,4 ± 11,1	9,4 ± 12,6	6,5 ± 9,8

Come mostrato nella Figura 1, i costi sanitari totali erano significativamente maggiori nei pazienti con SC rispetto a quelli senza SC (SC vs no-SC: 5.910 € vs 3.574 €, p < 0,001); i ricoveri ospedalieri rappresentavano la voce di spesa più impattante (SC vs no-SC: 3.702 € vs 1.958 €, p < 0,001).

Anche se con costi globali e per singole voci di spesa tendenzialmente ridotti, l’analisi comparativa tra i pazienti con e senza SC nel secondo e nel terzo anno di follow-up ha mostrato un andamento paragonabile a quella del primo anno di follow-up (Fig. 2).

La Figura 3 riporta l’analisi dei costi medi per paziente vivo al primo anno di follow-up nel gruppo SC, dopo stratificazione dei farmaci tra cardiovascolari e non cardiovascolari, e dei costi per le ospedalizzazioni da causa cardiovascolare e non cardiovascolare. Dall’analisi si evince che le spese per farmaci non cardiovascolari erano superiori a quelle per farmaci cardiovascolari (rispettivamente: 997 € vs 657 €, p < 0,001); analogamente, le spese per i ricoveri da cause non cardiovascolari erano superiori a quelle per i ricoveri da causa cardiovascolare (rispettivamente: 2.303 € vs 1.399 €, p < 0,001).

Discussione

Lo SC è una patologia fortemente dipendente dall’età, i cui numeri sono destinati a crescere, soprattutto nel mondo occidentale, di pari passo con il progressivo invecchiamento della popolazione (20). La presente analisi si proponeva di caratterizzare in termini demografici e clinici i pazienti con SC in un setting di reale pratica clinica italiana, focalizzandosi in particolare sui tassi di ospedalizzazione e sulla mortalità con le relative ricadute in termini di sostenibilità da parte del SSN. Da un campione rappresentativo di oltre 4 milioni di assistiti, pari a circa il 7% della popolazione italiana, 74.085 pazienti con diagnosi primaria o secondaria di SC e almeno un anno di disponibilità dei dati prima di tale diagnosi e dopo sono risultati eleggibili per lo studio. Nella popolazione campione, la frequenza dello SC si attestava intorno al 2%, dato del tutto comparabile con quanto riportato a livello mondiale (2). È stato quindi costruito un gruppo di controllo della stessa numerosità con le stesse caratteristiche demografiche e con la presenza di ipertensione, diabete, malattia cardiovascolare, dislipidemia e insufficienza renale cronica. In linea con i dati nazionali (8,21) e internazionali (2,22), la popolazione era costituita prevalentemente da anziani, con circa 9 pazienti su 10 oltre i 65 anni e un’età media vicina agli 80 anni. Tale osservazione non è sorprendente, dal momento che la prevalenza dello SC aumenta con l’età e che pazienti anziani con SC presentano molteplici comorbilità oltre allo SC di per sé (23-26).

Nella popolazione con SC inclusa, lo status clinico è stato esaminato mediante due approcci. Dapprima è stato applicato un adattamento dell’indice di Charlson (19) con l’esclusione delle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari per valutare in maniera aspecifica il profilo di comorbilità che è risultato comunque più severo nei pazienti con SC rispetto al gruppo di controllo senza SC. Successivamente, è stato considerato il pattern delle condizioni concomitanti più comunemente descritte in letteratura nei soggetti con SC, vale a dire patologie cardiovascolari, respiratorie, renali, metaboliche, ematiche e psicologiche. Come atteso e concordemente con le evidenze esistenti, la popolazione con SC mostrava un profilo gravato da importanti comorbilità soprattutto cardiovascolari, quali ipertensione, diabete e insufficienza renale cronica (1,13-15).

Da tali dati emerge per i pazienti con SC un quadro di multicronicità che implica un marcato incremento dei tassi di ospedalizzazione e mortalità, come riportato anche dalle più recenti Linee Guida europee ESC (10,11). Infatti, nella presente analisi risultava come circa il 10% e il 25% dei pazienti ospedalizzati per SC decedevano durante il ricovero indice o entro il primo anno post-ricovero, rispettivamente. Questi dati erano in linea con quanto riportato dall’analisi del registro dell’European Society of Cardiology Heart Failure sui pazienti inclusi da 211 centri cardiologici distribuiti su 21 paesi europei, nel periodo 2011-2014, e che metteva in evidenza un tasso di mortalità del 23,6% nei pazienti SC ospedalizzati. Inoltre, una recente analisi monocentrica condotta in Italia su 728 pazienti ricoverati in Pronto Soccorso con una diagnosi di SC acuto ha mostrato che il tasso di mortalità era del 20% entro il primo anno di follow-up e dell’8% durante il ricovero indice (27).

La nostra analisi ha evidenziato un sensibile aumento dei costi e dei consumi sanitari a un anno dalla diagnosi di SC rispetto all’anno prima della diagnosi stessa e rispetto al gruppo di controllo senza SC. Anche escludendo l’ospedalizzazione indice, vale a dire quella per SC in cui veniva identificata la malattia, i costi dei ricoveri erano la voce maggiormente impattante sul burden globale dello SC. Analogamente, una recente ampia revisione sistematica della letteratura condotta su 4 database elettronici (incluso MEDLINE) per la ricerca di pubblicazioni tra gennaio 2014 e marzo 2020 inerenti analisi economiche sullo SC negli Stati Uniti, ha mostrato come i costi fossero molto variabili in base alle caratteristiche del singolo paziente (profilo di comorbilità, età, frazione di eiezione), ma, in ogni caso, condizionati in massima parte dalle spese per i ricoveri ospedalieri (28).

Nell’analisi dei costi sanitari sui soli pazienti con SC dopo stratificazione tra farmaci cardiovascolari e non cardiovascolari e delle ospedalizzazioni tra causa cardiovascolare e causa non cardiovascolare, è emerso come il contesto non cardiovascolare assorbisse spese superiori per quanto riguarda sia i farmaci che le ospedalizzazioni. Tale dato, oltre a confermare la complessità clinica e il profilo di comorbilità del paziente con SC, indica come la gestione della patologia debba necessariamente fare riferimento ad approcci terapeutici e interventistici di tipo multidisciplinare, non solo cardiovascolari.

L’interpretazione dei dati della presente analisi deve tenere conto di alcune limitazioni. A fronte dei vantaggi dell’utilizzo dei database amministrativi nel fornire una “fotografia” di setting di reale pratica clinica, tali database possono risultare sprovvisti di alcune particolari informazioni cliniche sul paziente, come la severità della malattia, l’attitudine del paziente verso la terapia domiciliare o altri dati utili per identificare possibili fattori confondenti. In particolare, si deve riconoscere tra le limitazioni dell’analisi la mancanza dei dati sulla frazione di eiezione che è un paramento rilevante per stabilire tipologia e severità dello SC. Inoltre, sia le patologie concomitanti che quelle utilizzate per il calcolo del CCI sono state identificate mediante i codici per tracciare nei database la presenza di prescrizioni di farmaci e ospedalizzazioni; pertanto, non sono state rilevate le condizioni che non implicassero terapie o ricoveri. Infine, dal momento che il periodo di inclusione arrivava fino a marzo 2021, non si può escludere che i dati raccolti a partire da marzo 2020 possano essere stati condizionati dall’effetto della pandemia COVID-19, ma questo aspetto non è stato valutato nella presente analisi. È noto dalla letteratura come vi sia un link patogenetico tra SC e infezione da SARS-CoV-2 (29). Infatti, biomarcatori cardiaci anormali sono comuni nel paziente con COVID-19, probabilmente a causa del fatto che l’ingresso del virus attraverso i recettori ACE2 e che lo storm citochinico risultante dall’infezione potrebbero rappresentare un trigger per il danno cardiaco diretto, l’aumento dell’attività trombotica e la cardiomiopatia da stress (29).

Conclusioni

Dalla presente analisi real-world in Italia, il paziente con SC emerge come un soggetto anziano e gravato da un profilo di multicronicità severo. A causa dell’invecchiamento generale della popolazione e delle previsioni di crescita dell’incidenza dello SC nei prossimi anni, la gestione di tali pazienti si presenta come un’importante emergenza sanitaria, sociale e finanziaria. L’elevato burden clinico ed economico associato allo SC deriva in massima parte dalla necessità di ricoveri ospedalieri, spesso multipli, non solo per la malattia stessa, ma anche per le complicazioni cardiovascolari, respiratorie, renali e metaboliche concomitanti, suggerendo come interventi mirati potrebbero portare a un sensibile contenimento dei costi e dei consumi sanitari sostenuti dal SSN.

Disclosures

Conflict of interest: The Authors declare no conflict of interest.

Financial support: The study report was commissioned by Boehringer Ingelheim and Eli Lilly. The Authors did not receive payment related to the development of the manuscript. Boehringer Ingelheim was given the opportunity to review the manuscript for medical and scientific accuracy as well as intellectual property considerations. Maria Cappuccilli PhD of CliCon provided writing and editorial support, and formatting assistance, which was contracted by Boehringer Ingelheim.

Authors contribution: MD: study design, conceptualization, manuscript preparation; ML: data analysis, statistical analysis; LDE: study design, conceptualization, manuscript supervision.

Data availability statement: All data used for the current analysis are available upon reasonable request next to CliCon S.r.l. which is the body entitled of data treatment and analysis by healthcare entities involved.