Il valore generato dall’effetto moltiplicatore degli investimenti dell’industria del farmaco in Italia: proposte di riforma per favorire competitività e attrattività

1. Ricerca clinica: l’incentivo economico risulta un elemento fondamentale per migliorare l’attrattività di investimenti e ricercatori di eccellenza nel nostro Paese, ma semplificazione e sburocratizzazione delle pratiche di avvio e gestione degli studi clinici possono essere elementi differenzianti (13).

Una revisione dell’apparato normativo riguardante la ricerca clinica in generale (in linea con quanto previsto dalla Legge n. 3 dell’11 gennaio 2018) (14), che mantenga valide le semplificazioni adottate per il periodo di emergenza dal documento AIFA per la Gestione degli studi clinici in Italia in corso di emergenza COVID-19 (15) (approvazione semplificata per gli studi correlati all’emergenza COVID-19 e parere Unico di un solo Comitato Etico in Italia, scelto tra quelli esistenti, per uno specifico protocollo), può risultare un approccio vincente, in particolare se applicata anche a tutte le altre tipologie di ricerca clinica (sperimentazioni interventistiche, con dispositivi medici, studi osservazionali, di registro o altro).

2. Innovazione e trasferimento tecnologico: l’Italia si pone tra i primi Paesi al mondo per produzione scientifica ma non ha risultati altrettanto lusinghieri per quanto riguarda il trasferimento tecnologico (6). Bisogna infatti rendere effettivamente utile per il paziente quello che è il risultato della ricerca sanitaria e biomedica. Questo vede la necessità di trovare dei partner industriali che riescano a portare all’effettiva commercializzazione il prodotto nato a seguito dell’attività di ricerca.

Il driver dell’innovazione deve essere l’alleanza pubblico-privato tra industrie, università, società scientifiche e aziende sanitarie, promuovendo: (i) lo sviluppo di una rete di centri per il trasferimento tecnologico dedicati alle Scienze della Vita e il potenziamento degli Hub Life Sciences per favorire la collaborazione tra pubblico e privato; (ii) la creazione di infrastrutture digitali e di gestione dei grandi dati socio-sanitari in partnership pubblico-privato (Piattaforma Sanità Elettronica), che mettano in rete Hub di eccellenza sulla digital health in ottica pre-competitiva, al fine di favorire l’integrazione delle risorse dati e di promuovere analisi con IA per garantire scelte strategiche in ambito sanitario basate sull’evidenza.

3. Digitalizzazione, Big Data e Formazione: la rivoluzione digitale è una delle questioni più importanti in ogni settore, incluso quello della salute.

L’implementazione di tecnologie digitali sanitarie e della telemedicina devono andare di pari passo con la costruzione di sistemi che consentano la memorizzazione, l’integrazione e l’elaborazione dei dati (con modalità omogenee sul territorio nazionale), per promuovere scelte strategiche basate sull’evidenza (HTA), partendo da un aspetto fondamentale: la digitalizzazione in sanità deve essere a servizio dell’umanizzazione delle cure, incentivando sistemi che consentano di integrare le fonti e che garantiscano la semplificazione dei processi, in particolare quelli amministrativi, favorendo l’automazione del riempimento delle informazioni nei registri, nei referti elettronici, nelle liste di attesa e per quanto riguarda l’occupazione dei posti letto.

4. Prevenzione e aderenza terapeutica: lo sviluppo dei percorsi di cura deve essere accompagnato da un forte ampliamento dei piani di prevenzione, sia primaria che secondaria, affinché calino i bisogni di cura e quindi l’accesso alle prestazioni. Da un lato, è fondamentale promuovere corretti stili di vita, dall’altro è necessario ampliare i programmi di screening oncologici per l’identificazione delle neoplasie, in particolare quelle a maggiore incidenza e mortalità (p. es., cancro al polmone), gli screening test per l’identificazione di patologie croniche (p. es., malattia renale cronica) e lo screening neonatale.

Inoltre, la mancata aderenza terapeutica produce una riduzione del valore del trattamento farmacologico, con conseguente aumento dei costi per aggravamento della patologia e accesso alle prestazioni sanitarie: per prevenire che ciò accada è necessaria una forte cooperazione di tutti gli attori della filiera e la costruzione di sistemi in grado di misurare e valorizzare il beneficio per il paziente e per il SSN indipendentemente dal silos finanziario di appartenenza della spesa.

5. Territorio, prossimità e LEA: la rivoluzione dell’assistenza sanitaria territoriale è una necessità e risulta importante favorire la cooperazione e l‘integrazione tra i diversi attori del sistema, rimodulando attività e processi in ottica semplificativa e stanziando le corrette risorse affinché le Regioni possano garantire le corrette implementazione e prosecuzione delle attività definite dai nuovi modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale (cosiddetto DM 71).

L’interazione sinergica tra ospedale e territorio deve inoltre prevedere l’integrazione tra i servizi pubblici e privati, rilanciando politiche socio-assistenziali e potenziando il ruolo dei MMG garantendo l’accesso alla prescrizione di farmaci innovativi e quello della farmacia dei servizi nella gestione delle cronicità.

Risulta importante poi definire una riforma complessiva dei LEA, promuovendo l’integrazione sociosanitaria e il monitoraggio dei Livelli Essenziali delle prestazioni sociali, superando le grandi disparità presenti oggi tra le varie Regioni e aree d’Italia. Un caso emblematico riguarda la disponibilità dei test diagnostici, strettamente collegato all’accesso alle terapie.

6. Nuova Governance Agenzie: l’efficienza delle Agenzie del Ministero della Salute (AIFA, Agenas, ISS) è fondamentale per garantire un elevato standard qualitativo in sanità, supportare resilienza e sostenibilità del SSN, consentire l’accesso precoce per i pazienti alle migliori innovazioni farmacologiche e prevenire e gestire le situazioni emergenziali. Agenzie qualificate, agili e che agiscono in stretta cooperazione possono fare la differenza nella gestione delle situazioni anche più difficili. È pertanto necessario adeguarle agli standard europei, riducendo l’eccessiva burocrazia delle procedure:

a. Potenziare le risorse umane qualificate delle Agenzie (valorizzando l’esperienza maturata all’interno), consentendo maggiore flessibilità nel coinvolgimento di esperti esterni, centri universitari e HTA.

b. Strutturare un coordinamento più forte tra le diverse Agenzie e i vari enti nazionali e regionali, limitando la sovrapposizione di attività e favorendo il dialogo strutturale tra i diversi uffici, oltre che con i diversi attori del sistema salute.

c. Rivalutare il ruolo dei diversi organi di gestione, indirizzo e controllo, organi consultivi e uffici, definendo in modo chiaro competenze e procedure, supportando riproducibilità delle decisioni e trasparenza delle scelte e semplificando i processi interni.

d. Definire in modo chiaro il ruolo delle Regioni all’interno delle Agenzie, favorendo l’omogeneizzazione dei principi cardine dei SSR, in particolare relativamente alle politiche di accesso al farmaco.

e. Prevedere un approccio più sincrono delle nomine di incarichi politici, di amministrazione, di direzione o di governo inter e intra Agenzie, per limitare contrapposizioni che possono rallentare l’attività degli enti stessi, e favorire l’operatività delle scelte strategiche.

7. Early Access: è necessario aggiornare gli strumenti attivati in Italia negli anni passati che non garantiscono un costante e uniforme accesso precoce all’innovazione (a causa anche di un parziale snaturamento del loro utilizzo originario, per esempio l’uso della 648/96 a scopo economico o per i medicinali di uso consolidato) e che possono generare in alcuni casi anche ostacoli alla competitività (16,17).

Nell’immaginare un nuovo sistema di accesso precoce in Italia sarebbe rilevante:

a. Strutturare un modello di Early Access che vada nella direzione avviata dall’ATU francese (Autorisation Temporaire d’Utilisation), riformata nel 2021 (Accès précoce). Tale modello ha il vantaggio di individuare requisiti di applicabilità all’accesso precoce specifici (indisponibilità di alternative e presunzione di innovatività del farmaco); prevede una durata limitata (massimo 2 anni); prevede un protocollo di raccolta dati, per produrre evidenze utili alla successiva negoziazione; introduce meccanismi di salvaguardia finanziaria, considerando che, in fase di accesso precoce, il prezzo è liberamente determinato dalle imprese (sconti in caso di superamento di tetti di spesa predeterminati e clawback retrospettivo in caso di prezzo successivamente negoziato inferiore a quello determinato dall’impresa stessa).

b. I farmaci già individuati dall’EMA come eleggibili per una valutazione accelerata (Accelerated Assessment, Adaptive Pathway e Conditional Approval) sono ritenuti di potenziale impatto innovativo sulla salute pubblica dal Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) e dovrebbero pertanto beneficiare di un percorso di accesso precoce per i pazienti.

Inoltre, l’adozione del nuovo regolamento europeo sulla valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) (18) può rappresentare un ulteriore elemento di necessaria accelerazione verso la costruzione di un nuovo modello di accesso precoce in Italia (il regolamento sull’HTA è stato adottato lo scorso 13 dicembre 2021, è entrato in vigore nel gennaio 2022 e si applica a partire dal gennaio 2025 per alcune categorie).

8. Oncologia di precisione: è una modalità terapeutica basata sull’impiego di farmaci in grado di agire in maniera selettiva su tumori che presentano specifiche caratteristiche molecolari, identificate tramite test per la ricerca dei biomarcatori (19).

L’approvazione del farmaco e del corrispondente test non sono contestuali in Italia, causando spesso ritardi nell’accesso reale alle terapie innovative che richiedono l’esecuzione di queste analisi molecolari e creando disparità di accesso tra le Regioni italiane, con quelle meridionali, che presentano maggiori criticità (20).

Un primo importante passo è stato l’istituzione di un fondo denominato ‘’Fondo per i Test di Next-Generation Sequencing (NGS)’’ nella legge di bilancio 2022, con una dotazione pari a 5 milioni di euro per ciascuno degli anni 2022 e 2023, destinato al potenziamento dei test di profilazione genomica dei tumori dei quali sono riconosciute evidenza e appropriatezza. Inoltre, vi sono l’istituzione dei Molecular Tumor Board e l’individuazione dei centri per i test di profilazione genomica estesa NGS, attraverso il c.d. “Decreto PNRR” (21). Risulta però ancora essenziale:

a. Rendere strutturale il finanziamento per il rimborso dei test per i biomarcatori (non solo NGS) e il loro inserimento nei LEA specificando le condizioni di utilizzo/rimborsabilità.

b. Approvare contemporaneamente farmaco e test, sia in termini regolatori che di prezzo e rimborso, attraverso un lavoro congiunto delle Agenzie e del Ministero della Salute (oppure demandando questo compito all’AIFA, identificando una Commissione Consultiva ad hoc).

c. Definire un processo chiaro di valutazione dei test applicato a livello nazionale, identificando i criteri per la determinazione del valore degli stessi, che tengano in considerazione i più ampi benefici generati dalla medicina di precisione sul SSN.

d. Stabilire una raccolta dati centralizzata a livello nazionale per valorizzare i dati clinico-genomici raccolti durante i test e per favorire la conoscenza nella comprensione delle alterazioni genomiche e il loro ruolo.

9. Real World Evidence (RWE): sostanziare il valore aggiunto dei farmaci nell’effettiva pratica clinica è sempre più necessario per garantire la sostenibilità del sistema premiando l’innovazione. Per questo, è fondamentale alimentare la RWE generation attraverso ampie sinergie con tutti gli attori del sistema salute (aziende, enti di ricerca, associazioni di pazienti e professionisti), considerando, quando possibile, evidenze non solo cliniche, ma anche economiche e sociali. Solo così sarà possibile compiere la trasformazione da un sistema basato esclusivamente sui grandi volumi a uno incentrato sulle persone e sul valore (a beneficio di tutte le parti coinvolte), soddisfare le aspettative dei pagatori relativamente alla qualità delle evidenze nella valutazione del valore potenziale di un farmaco e ribilanciare il potere decisionale tra regolatore/pagatore e clinico/prescrittore nel determinare l’accesso a un medicinale per il paziente (22).

L’Italia è ben posizionata nel contesto europeo: i registri di monitoraggio AIFA sono stati (e sono tuttora) un esempio per gli altri Paesi europei, che spesso ancora stentano a tracciare l’utilizzo dei farmaci innovativi e dei pazienti nei flussi amministrativi. È prioritario utilizzare al meglio i dati raccolti (anche attraverso il sistema Tessera Sanitaria) ai fini del monitoraggio e della misurazione del “valore” dei farmaci, costruendo un’unica e solida infrastruttura nazionale che raccolga dati sanitari e amministrativi. La capacità di tracciamento dei dati RW provenienti dall’effettiva pratica clinica e l’integrazione dei database del SSN già esistenti con altre piattaforme dati innovative (e relativi sistemi di IA per la lettura) possono contribuire a una migliore valutazione della reale innovazione dei farmaci (e quindi a migliorare la definizione del prezzo degli stessi, anche attraverso nuove formule di P&R) e a una più efficace allocazione delle risorse in sanità superando i silos e premiando l’innovazione a monte del percorso di cura e assistenziale (quantificazione dei costi diretti-indiretti evitati dal valore aggiunto delle nuove terapie farmacologiche innovative, p. es., nuovi antivirali per l’epatite C).

10. Distribuzione dei farmaci: negli ultimi anni, l’utilizzo sproporzionato della distribuzione diretta dei farmaci o “per conto degli enti pubblici” (DPC) presso le farmacie (al fine di ottenere un contenimento della spesa) ha prodotto disuguaglianze regionali sia nell’accesso e nella disponibilità dei farmaci per i pazienti che nella remunerazione della filiera stessa e nella spesa farmaceutica nel complesso.

La revisione della remunerazione della farmacia, prevista dal DEF 2022 (23), dovrebbe essere correlata e funzionale alla revisione del PHT (Prontuario della Distribuzione Diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale ospedale-territorio), per favorire l’esclusione dei farmaci prescrivibili dalla medicina generale dal PHT e riportare i farmaci nel corretto canale distributivo (con focus specifico sui farmaci per la cronicità, in linea con il Piano Nazionale Cronicità), senza aggravare la spesa per il SSN, che avverrebbe con l’attuale sistema a causa del passaggio da un modello di remunerazione a fee fissa per confezione (DPC) a uno a margine percentuale sul prezzo (convenzionato).