Analisi di impatto di budget di un nuovo sistema di cura in pazienti affetti da malattia di Parkinson

Introduzione

La malattia di Parkinson è una malattia cronico-degenerativa a elevata diffusione che presenta, nelle varie popolazioni del mondo, un tasso di prevalenza estremamente variabile. Ha un impatto economico molto significativo sotto diverse prospettive: per la società, per i sistemi sanitari, per i pazienti e per i loro familiari. A livello mondiale sono circa 6,2 milioni le persone affette dalla malattia di Parkinson, ma tale cifra in realtà potrebbe essere considerevolmente più alta poiché sappiamo che molte persone non vengono diagnosticate (1).

Una recente meta-analisi condotta a livello nazionale al fine di stimare la prevalenza della malattia di Parkinson in Italia ha mostrato l’esistenza di una variabilità dei tassi di prevalenza in base all’età: 37,8/100.000 abitanti nei soggetti di età compresa tra 0 e 64 anni, 578,7/100.000 nella fascia di età compresa tra 65 e 75 anni e 1.235,7/100.000 nella fascia di età pari o superiore a 75 anni (2). La stima aggregata è risultata pari a 193,7/100.000. Inoltre, sempre all’interno dello stesso studio, è risultata un’associazione tra la malattia e il sesso maschile, ma solo nei gruppi di età più avanzata (OR = 1,37 IC 95% 1,22-1,53, e OR = 1,31, IC 95% 1,21-1,42 per gruppi di età 65-74 anni e di 75 anni o più, rispettivamente).

Circa 1/3 dei pazienti totali con Parkinson “avanzato” non è adeguatamente controllato con i trattamenti abituali ma necessita della combinazione di diverse classi di trattamento tra cui apomorfina, duodopa o stimolazione cerebrale profonda.

Le recenti Linee Guida NICE indicano la terapia da seguire in funzione dello stato di malattia di Parkinson. In particolare, per la malattia di Parkinson in fase precoce la scelta dovrebbe ricadere tra gli agonisti della dopamina, la levodopa o gli inibitori delle monoamino ossidasi B (MAO-B) per tutti quei pazienti in cui i sintomi motori non impattano sulla loro qualità di vita; per i sintomi motori la scelta dovrebbe ricadere tra gli agonisti della dopamina, MAO-B inibitori o COMT inibitori, come adiuvanti della terapia con levodopa per tutti quei pazienti che hanno sviluppato discinesie o fluttuazioni motorie. Per i pazienti con Parkinson avanzato va considerato un intervento di neurostimolazione cerebrale profonda solo quando i sintomi non sono controllati con il miglior trattamento farmacologico possibile che può includere l’apomorfina sottocutanea somministrata in maniera intermittente o per infusione continua. L’apomorfina risulta inoltre efficace sui sintomi non-motori (NMS) quali apatia, umore, allucinazioni, attenzione, memoria e problemi gastrointestinali e urinari. Quando i periodi “off” sono associati a dolore intrattabile, l’apomorfina può essere considerata un’opzione importante per alleviare il disagio dei pazienti (3).

Il trattamento continuo con apomorfina è utile negli stadi avanzati di malattia di Parkinson quando falliscono i trattamenti orali e quando le iniezioni di boli di apomorfina dovrebbero essere troppo frequenti per gestire appropriatamente i troppi periodi “off” durante la giornata. Oltre alla stimolazione cerebrale profonda (DBS), le infusioni di apomorfina e le infusioni duodenali di levodopa-carbidopa (duodopa) rappresentano una concreta opzione terapeutica (4,5).

Recentemente è stata sviluppata una nuova terapia a base di apomorfina per il trattamento delle fluttuazioni motorie (fenomeno “on-off”) in pazienti affetti da malattia di Parkinson che non sono sufficientemente controllati da medicinali orali anti-Parkinson. Tale terapia, oltre a consentire nel nuovo dosaggio di apomorfina in 20 mL (concentrazione 5 mg/mL) la somministrazione di un’unica fiala/die (100 mg) tale da coprire l’intero fabbisogno giornaliero del paziente, si propone non solo come nuovo farmaco ma come nuovo “sistema di cura” poiché si avvale di un’innovativa pompa infusionale e di un Patient Support Program (PSP) “personalizzato” in grado di assicurare una semplificazione delle modalità di somministrazione e di gestione della terapia, con conseguente miglioramento della compliance e dell’aderenza e quindi dei risultati terapeutici per il paziente.

In particolare, il PSP prevede:

– la fornitura gratuita della pompa infusionale, così come informazioni sulla sua gestione e sulla logistica;

– la fornitura gratuita di tutti i materiali monouso (cateteri, reservoir), con garanzia di consegna tempestiva a casa del paziente;

– una serie di servizi “homecare” per la gestione della pompa e del materiale monouso sia al paziente che al caregiver;

– corsi di training in ospedale rivolti a infermieri, neurologi, pazienti e caregiver;

– presenza di un “Numero Verde” disponibile per il paziente e il caregiver;

– visite di follow up con gli infermieri coinvolti e call con il paziente;

– questionari per valutare l’aderenza e la qualità della vita del paziente.

Sebbene non siano ancora stati condotti studi di confronto diretto tra apomorfina e levodopa-carbidopa, guardando agli studi clinici randomizzati di entrambe le terapie infusionali, la dimensione dell’effetto del trattamento risulta simile tra le due infusioni (6-8). Rispetto ai pazienti in trattamento con le terapie sostitutive standard della dopamina, levodopa-carbidopa gel intestinale e apomorfina a infusione continua, hanno mostrato un incremento del tempo di attivazione senza discinesia fastidiosa rispettivamente pari a 1,9 h (IC 95% 0,6-3,2; FU 3 mesi) (8) e pari a 2,0 h (IC 95% 0,7-3,4; FU 3 mesi) (7).

Guardando alla modalità di somministrazione, l’infusione di apomorfina risulta facilmente reversibile e meno invasiva rispetto al gel levodopa-carbidopa poiché quest’ultimo richiede l’inserimento di un tubo gastrico. La fornitura di un PSP “personalizzato” in associazione alla somministrazione di apomorfina consentirebbe un ulteriore miglioramento della gestione della terapia.

L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare gli impatti economici che potrebbe generare l’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina e del suo servizio di PSP per il trattamento delle fluttuazioni motorie (fenomeno “on-off”) in pazienti affetti da malattia di Parkinson che non sono sufficientemente controllati da medicinali orali anti-Parkinson.

L’impatto economico derivante dall’introduzione sul mercato del nuovo trattamento a base di apomorfina verrà valutato confrontando lo scenario in cui sia presente la nuova terapia con lo scenario caratterizzato dai trattamenti attualmente disponibili sul mercato.

Metodi

L’analisi di impatto sul budget è stata condotta secondo la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e seguendo le Linee Guida suggerite dall’International Society of Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) (9,10).

Tale analisi si basa sul confronto di due scenari alternativi: lo scenario senza il nuovo trattamento a base di apomorfina, caratterizzato dalla presenza delle terapie attualmente disponibili sul mercato per il trattamento delle fluttuazioni motorie in pazienti affetti da malattia di Parkinson (apomorfina cloridrato 50 mg/5 mL e levodopa + carbidopa 7 sacche gel intestinale 100 mL 20 mg/mL + 5 mg/mL), e lo scenario in cui viene simulata l’introduzione della nuova terapia sul mercato.

Il modello ha tenuto conto di un orizzonte temporale pari a 3 anni di analisi.

Risultati

Nella Tabella V sono riportati i costi diretti sanitari stimati per ciascuno scenario e per ciascun anno di analisi e la differenza di costo derivante dal confronto dei due scenari. Per entrambi gli scenari, la principale voce di spesa è risultata caratterizzata dal costo del farmaco (98% della spesa complessiva). L’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina sul mercato italiano con quote di pazienti trattati crescenti nel corso degli anni consentirebbe una riduzione cumulata della spesa a carico del SSN di oltre € 5,7 milioni in 3 anni (Fig. 1). Tale riduzione di spesa risulta attribuibile a un minor numero di pazienti trattati con levodopa + carbidopa e al risparmio in termini di acquisto dei dispositivi che si otterrebbe per i pazienti trattati con la nuova terapia a base di apomorfina poiché per questo trattamento il costo dei dispositivi risulta compreso all’interno del prezzo del farmaco.

Guardando ai risultati in corrispondenza di ciascun anno di analisi, il SSN potrebbe ottenere una riduzione della spesa pari a circa € 676.726 al primo anno di analisi, pari a oltre € 1,8 milioni al secondo anno di analisi e pari a oltre € 3,2 milioni al terzo anno dall’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina.

La Figura 2 mostra come il valore di Budget Impact cumulato stimato dal modello economico sia piuttosto robusto. Infatti, in tutti gli scenari simulati nell’analisi di sensibilità deterministica, l’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina consente una riduzione dei costi rispetto all’attuale gestione dei pazienti in analisi. In particolare, il parametro a cui corrisponde la maggiore riduzione della spesa è rappresentato dalla velocità di penetrazione del nuovo trattamento a base di apomorfina. Simulando un numero di pazienti trattati con il nuovo farmaco pari a 75, 195 e 330 rispettivamente in corrispondenza degli anni 1, 2 e 3, potrebbe ottenersi un risparmio cumulato della spesa a carico del SSN a 3 anni di analisi pari a circa € 11,8 milioni. Tuttavia, è possibile osservare come, in tutti gli scenari pessimistici (MIN), comunque si otterrebbero delle riduzioni di spesa.

La Figura 3 mostra la relazione tra il numero di pazienti intercettati dal nuovo trattamento a base di apomorfina e il risultato di Budget Impact a un anno dall’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina. L’analisi mostra come il livello di break-even sia pari a 9 pazienti; dunque, se si riuscissero a intercettare tra i pazienti in trattamento con levodopa + carbidopa almeno 9 pazienti, il SSN inizierebbe a non sostenere costi aggiuntivi.

Discussione

Si ritiene che la proposta di un “sistema di cura” tale da garantire tecnologie e servizi “personalizzati” (farmaco + device + PSP) e non più di un “solo farmaco” possa rispondere a bisogni ancora non soddisfatti dei pazienti (difficoltà di utilizzo corretto e funzioni di monitoraggio al servizio del paziente e delle strutture), consentendo una più corretta allocazione delle risorse terapeutiche disponibili e una riduzione dei costi sanitari generati dalla mancata aderenza.

La nostra analisi ha quattro principali limitazioni che vanno considerate. L’impatto di spesa è stato stimato tenendo conto dei soli costi di acquisizione e somministrazione (in termini di device e chirurgia) dei trattamenti oggetto di studio, per cui risulta ragionevole assumere come tale impatto rappresenti una sottostima dei reali vantaggi che potrebbe generare l’introduzione del nuovo trattamento nel contesto nazionale. Inoltre, l’analisi è stata condotta secondo la prospettiva del SSN, per cui non si è tenuto conto dei costi indiretti, i quali rappresentano oltre il 30% della spesa totale associata alla malat-tia di Parkinson (12,13). Un ulteriore limite dello studio fa riferimento alla stima del numero di pazienti intercettati dal nuovo trattamento a base di apomorfina. Infatti non è semplice capire la possibilità reale di intercettazione dei pazienti nella reale pratica clinica ma l’analisi di break-even ha mostrato come tale percentuale sia sufficientemente bassa da non rappresentare una reale barriera all’accesso dell’utilizzo del nuovo trattamento a base di apomorfina. Infine, l’ipotesi del 100% di compliance costituisce una assumption del modello di simulazione affinché le tre opzioni terapeutiche in analisi possano avere le stesse condizioni di partenza per generare un risultato libero da bias. Sicuramente, considerando i soli costi del farmaco, la compliance sarebbe una sola variabile in diminuzione della spesa farmaceutica; sarebbe opportuno valutare gli effetti di medio/lungo periodo anche in termini di costi di gestione successivi. Future e più approfondite analisi potrebbero sviluppare questo filone di ricerca nell’ambito farmacoeconomico.

Tenendo conto dei limiti riportati sopra, mediante questa analisi è stato possibile osservare come l’introduzione del nuovo trattamento a base di apomorfina, inclusivo del costo del device e dei consumabili per l’infusione continua, insieme a un sistema di Patient Support Program personalizzato, potrebbe generare una riduzione cumulata della spesa a carico del SSN a 3 anni dalla sua introduzione pari a oltre € 5,7 milioni.

Il miglioramento all’accesso dei pazienti consentirebbe non solo una corretta gestione dei soggetti affetti da Malattia di Parkinson con fluttuazioni motorie (fenomeno “on-off”) che non sono sufficientemente controllati da medicinali orali anti-Parkinson, ma permetterebbe anche di rallentare la progressione della linea di trattamento con levodopa + carbidopa. Tale rallentamento consentirebbe da una parte di evitare la necessità di terapie altamente invasive e dall’altra di ridurre la spesa farmaceutica.

Conclusioni

Il nuovo trattamento a base di apomorfina, in associazione a un sistema di Patient Support Program personalizzato e a un innovativo sistema di infusione continua, all’interno delle opzioni terapeutiche per il trattamento delle fluttuazioni motorie (fenomeno “on-off”) in pazienti affetti da malattia di Parkinson che non sono sufficientemente controllati da medicinali orali anti-Parkinson, potrebbe coprire un vuoto gestionale della terapia che a oggi è particolarmente sentito da parte dei clinici e, conseguentemente, generare una riduzione di spesa da parte del SSN.

Disclosures

Conflict of interest: The Authors declare no conflict of interest.

Financial support: This study was supported by an unconditional grant from Ever Pharma Italia S.r.l.