Glob Reg Health Technol Assess 2021; 8: 120-130

ISSN 2283-5733 | DOI: 10.33393/grhta.2021.2258

ORIGINAL RESEARCH ARTICLE

Costo per responder di risankizumab e secukinumab nel trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave in Italia

Paolo Gisondi¹, Francesco Loconsole², Paola Raimondo³, Roberto Ravasio⁴

¹Dipartimento di Medicina, Sezione di Dermatologia e Venereologia, Università di Verona - Italy

²Centro di Diagnosi e Cura della Psoriasi Clinica Dermatologica Universitaria Policlinico di Bari, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Consorziale Bari - Italy

³MAA, Market Access Provider, Milano (MI) - Italy

⁴HEOR &RWE Lead, Market Access Provider, Milano (MI) - Italy

Cost per responder for risankizumab vs secukinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis in Italy

Purpose: The objective of this analysis was to compare the cost per responder between risankizumab and secukinumab among patients with moderate-to-severe plaque psoriasis in Italy.

Methods: The clinical efficacy was assessed based on IMMerge study of published efficacy data as measured by Psoriasis Area and Severity Index response (PASI 90 and PASI 100) for risankizumab and secukinumab. The treatment cost was based on the number of administrations dispensed in the first (induction plus maintenance period) and the second (maintenance period only) year of treatment and the ex-factory price of each treatment. The cost per responder was adopted as a cost-effectiveness indicator.

Results: Independently of the PASI response (PASI 90 and PASI 100) used and the year of treatment considered, the cost per responder was consistently lower for risankizumab compared to secukinumab in all clinical measures. For example, considering the first-year costs and PASI 100, the cost per responder for risankizumab was € 24,506.83 compared to € 38,000.00 for secukinumab. The differences in the cost per responder between risankizumab and secukinumab increased when higher PASI response levels were considered.

Conclusion: This economic evaluation suggested that the cost per responder is consistently lower for risankizumab compared to secukinumab from the perspective of the Italian National Health Service in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis.

Keywords: Cost per responder, Plaque psoriasis, Risankizumab, Secukinumab, SSN

Received: April 7, 2021
Accepted: June 18, 2021
Published online: September 6, 2021

Corresponding author:
Roberto Ravasio
Market Access Provider Srl
Via Vincenzo Monti 3
20123 Milano - Italy
ravasio@maprovider.com

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Introduzione

La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea con decorso cronico-recidivante, caratterizzata da placche eritemato-squamose che coinvolgono aree di estensione variabile e dall’alternarsi di fasi di remissione e di esacerbazione di durata variabile (1-3). È una condizione complessa e multifattoriale in cui concorrono sia la predisposizione genetica che diversi trigger ambientali (4). Sono implicati nella patogenesi della malattia numerosi segnali di crescita e infiammatori, tra cui una serie di citochine di tipo T-helper (Th)1 e Th17, responsabili della proliferazione dei cheratinociti, della produzione di citochine infiammatorie e della migrazione di cellule infiammatorie nelle lesioni psoriasiche (5).

Le tipiche manifestazioni cutanee di questa malattia e il suo andamento cronico interferiscono significativamente sulla qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti, con ripercussioni psicologiche e sociali talvolta invalidanti (2,3,6,7). Ansia, depressione e abuso di sostanze alcoliche hanno, infatti, una prevalenza elevata nei pazienti affetti da psoriasi (3). Queste comorbidità psichiatriche non sono le uniche riscontrate. Infatti, negli ultimi decenni, la psoriasi è stata sempre più delineata come una patologia sistemica, a causa dell’associazione con altre patologie, tra cui quelle cardiometaboliche. Nei pazienti con psoriasi severa si riscontra un maggior rischio di mortalità rispetto alla popolazione generale (HR 1,52; IC95% 1,35-1,71) (8,9).

Interessando circa il 2-3% della popolazione italiana, l’incidenza e la prevalenza della psoriasi mostrano notevoli variazioni a seconda dei Paesi osservati. Queste variazioni possono essere spiegate da diversi fattori, tra cui la diversità geografica, ambientale ed etnica, oppure, ancora, la manifestazione variabile della malattia e il suo decorso clinico. Un recente studio ha analizzato l’incidenza e la prevalenza in un campione rappresentativo della popolazione italiana (n^o = 14.705) (10). I dati raccolti hanno mostrato un andamento bimodale dell’incidenza, con picchi nelle classi di età a esordio precoce (35-44 anni) e a esordio tardivo (65-74 anni) (10). La prevalenza ha mostrato, invece, un tasso medio del 2,7% (IC95%: 2,5-3,0), in aumento nella classe di età 60-64 anni (3,5%) e in costante diminuzione nelle successive classi di età (1,7% nella popolazione ≥74 anni) (10). Riparametrando le stime di questa analisi alla popolazione italiana, la psoriasi conterebbe circa 1,6 milioni di casi, in linea con quanto riportato in precedenti studi (11).

La psoriasi a placche (PP), tra le diverse forme esistenti, è la più comune (80% dei pazienti con psoriasi) (2,3,12). La PP è caratterizzata dalla presenza di lesioni eritemato-desquamative a margini netti, localizzate prevalentemente alle sedi estensorie degli arti (ginocchia e gomiti), alla regione lombo-sacrale e al cuoio capelluto (7,12), spesso accompagnate da fastidiosi sintomi quali prurito e dolore (12,13). Circa il 20% dei soggetti con PP presenta una malattia da moderata a grave (14,15).

Differenti misure vengono utilizzate per valutare la gravità della PP e l’efficacia dei trattamenti somministrati; tra queste, il PASI (Psoriasis Area and Severity Index) è una di quelle più frequentemente utilizzate (15-17). Questo indice combina la valutazione della gravità delle lesioni (quali eritema, infiltrazione, desquamazione e ispessimento cutaneo) con quella dell’area del corpo interessata dalla malattia. Il punteggio PASI viene misurato per mezzo di una scala da 0 (assenza di malattia) a un massimo di 72 punti (massimo livello di gravità della malattia), mentre la risposta al trattamento è misurata in termini di riduzione percentuale del punteggio PASI, con valori del 75% (PASI 75), del 90% (PASI 90) e del 100% (PASI 100) (15-17). Un punteggio PASI >10 generalmente indica una malattia moderata-severa (15-17).

Sebbene, attualmente, non sia disponibile una cura definitiva della PP, varie strategie di trattamento ne consentono un controllo prolungato delle manifestazioni e dei sintomi. È, quindi, fondamentale predisporre una strategia terapeutica di lungo periodo, definendo un trattamento iniziale (terapia di induzione), finalizzato al raggiungimento della remissione della malattia, e uno successivo di mantenimento, finalizzato ad aumentare la durata del periodo di remissione.

Sebbene i farmaci biologici anti TNFα approvati (adalimumab, infliximab, etanercept e certolizumab) siano risultati efficaci per il trattamento della PP, è emerso il bisogno di poter disporre di trattamenti più efficaci nel raggiungere e nel mantenere i tassi di risposta nel lungo periodo (18-20). All’interno di questo scenario, è importante sottolineare come la scoperta del pathway immunologico dell’interleuchina (IL)‐23/IL‐17 sia stata la chiave per ampliare le conoscenze sulla patogenesi della psoriasi finalizzata allo sviluppo di target terapeutici (18,21). Il mantenimento della remissione clinica nel tempo e la riduzione degli intervalli di somministrazione costituiscono aspetti importanti per controllare la psoriasi e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Risankizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato, costituito da un’immunoglobulina G1 (IgG1), che si lega selettivamente con elevata affinità alla subunità p19 della citochina umana IL-23, senza legarsi a IL-12, e inibisce la sua interazione con il complesso del recettore IL-23 (22). IL-23 è una citochina coinvolta nelle risposte infiammatorie e immunitarie. Bloccando il legame di IL-23 al suo recettore, risankizumab inibisce il segnale cellulare IL-23-dipendente e il rilascio di citochine proinfiammatorie. L’efficacia e la sicurezza di risankizumab nel trattamento della PP da moderata a grave sono state valutate all’interno di un ampio programma di ricerca clinica (studi multicentrici, randomizzati, in doppio cieco) (23-25), tra cui il recente studio IMMerge (1). In quest’ultimo studio, risankizumab ha dimostrato, rispetto a secukinumab, una maggiore efficacia (PASI 90) e un profilo di sicurezza simile, con un dosaggio meno frequente (1).

A fronte di questa comprovata maggiore efficacia, non sono, però, attualmente disponibili valutazioni economiche condotte in ambito nazionale che abbiamo confrontato questi due farmaci nel trattamento della PP da moderata a grave. Con l’obiettivo di colmare questa lacuna, è stata condotta un’analisi per stimare il costo per responder di risankizumab e di secukinumab nel trattamento della PP da moderata a grave, sulla base dei risultati clinici dello studio di confronto diretto IMMerge (1).

Metodi

Premessa

L’analisi di costo per responder di risankizumab e secukinumab è stata condotta considerando la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) tramite lo sviluppo di un modello in ambiente Microsoft Excel®. Il costo totale per ciascun farmaco è stato calcolato considerando, nell’analisi principale, una durata di trattamento di 52 settimane e, nell’analisi secondaria, una durata di 16 settimane. Il costo per responder è stato calcolato dividendo il costo totale di trattamento a 52/16 settimane per il relativo dato di efficacia (PASI 90, PASI 100) raccolto nello studio IMMerge (1).

Sebbene risankizumab sia caratterizzato da un minor numero di somministrazioni, in via conservativa, dal momento che entrambi i farmaci vengono somministrati sottocute, non è stato considerato alcun costo incrementale per l’attività di somministrazione. Non sono stati, inoltre, considerati i costi per la gestione degli eventi avversi associati alla terapia farmacologica somministrata, in quanto lo studio IMMerge ha identificato un simile profilo di sicurezza per i due farmaci confrontati (1).

Popolazione

La valutazione economica, in linea con le caratteristiche della popolazione arruolata nello studio IMMerge (1), ha considerato i pazienti adulti che, alla visita al basale, avevano diagnosi di psoriasi a placche cronica da moderata a grave con o senza artrite psoriasica da almeno 6 mesi e che erano candidati alla terapia sistemica. I pazienti arruolati presentavano almeno il 10% di superficie corporea coperta da placche di psoriasi, un punteggio static Physician’s Global Assessment (sPGA) ≥3 e un PASI ≥12 allo screening e al basale.

Dati clinici

I dati di efficacia, su cui poggia la presente analisi, si riferiscono a quanto raccolto dallo studio multicentrico di fase III IMMerge, in cui 327 pazienti adulti con PP da moderata a grave sono stati randomizzati (rapporto 1:1) a ricevere risankizumab 150 mg (n = 164) o secukinumab 300 mg (n = 163) (1).

Lo studio ha valutato due endpoint primari di efficacia: i) la percentuale di pazienti che raggiungono un PASI 90 (miglioramento clinico ≥90%) rispetto al basale a 16 settimane per valutare la non inferiorità di risankizumab vs secukinumab e ii) la percentuale di pazienti che raggiungono un PASI 90 rispetto al basale a 52 settimane per valutare la superiorità di risankizumab vs secukinumab (1). Altri endpoint secondari sono stati valutati a 52 settimane. In ordine di importanza sono la percentuale di pazienti che raggiungono un PASI 100 rispetto al basale, la percentuale di pazienti che raggiungono un punteggio sPGA di 0 o 1 (tale punteggio valuta lo spessore medio, l’eritema e il ridimensionamento di tutte le lesioni psoriasiche, con valori che vanno da 0, pelle libera da lesioni, a 4, psoriasi grave) (26) e la percentuale di pazienti che raggiungono un PASI 75 rispetto al basale; tutti questi endpoint secondari sono stati valutati per misurare la superiorità di risankizumab vs secukinumab (1). La Tabella I riporta il dettaglio dei risultati dello studio IMMerge considerati nella presente analisi (1). Nello specifico, l’analisi principale ha considerato quali indicatori di efficacia il PASI 90 e il PASI 100 a 52 settimane, perché entrambi sono stati valutati nello studio IMMerge per misurare la superiorità di risankizumab vs secukinumab e perché entrambi rappresentano gli endpoint a cui l’esito di un trattamento farmacologico dovrebbe tendere nella PP. Per completezza, è stata condotta anche un’analisi secondaria valutando il PASI 90 a 16 settimane, sebbene quest’ultimo sia stato indagato nello studio IMMerge per valutare la non inferiorità di risankizumab vs secukinumab.

TABELLA I - Dati clinici dello studio immerge valutati nella presente analisi economica

Endpoint	Risankizumab (n^o = 164)	Secukinumab (n^o = 163)	p
Endpoint primari
– PASI 90 a 52 settimane	86,60%	57,10%	p < 0,001
– PASI 90 a 16 settimane	73,80%	65,60%	n.v.
Endpoint secondari
– PASI 100 a 52 settimane	65,90%	39,90%	p < 0,001

n.v. = non valutato

Orizzonte temporale

In linea con la durata di trattamento osservata nello studio IMMerge (1), l’analisi principale del costo per responder è stata condotta lungo un orizzonte temporale di un anno (risultati a 52 settimane), ritenendolo più che sufficiente per rilevare le differenze più significative in termini sia di efficacia (PASI 90 e PASI 100) sia di costo di trattamento tra risankizumab e secukinumab. Dal momento che, sulla base di quanto indicato dai rispettivi riassunti delle caratteristiche di prodotto (RCP) (22,27), i due farmaci qui considerati presentano uno schema posologico che differisce tra periodo di induzione (inizio terapia) e mantenimento, è stato calcolato un duplice costo per responder: il primo riferito al primo anno di trattamento (induzione + mantenimento) e il secondo riferito, invece, al secondo anno di trattamento (mantenimento). Questo secondo scenario è sicuramente caratterizzato da un limite rispetto al primo, in quanto lo studio IMMerge non presenta dati oltre il primo anno di trattamento, per cui è stato necessario ipotizzare che i risultati di efficacia di risankizumab e secukinumab rimanessero costanti nel tempo e, quindi, uguali a quelli del primo anno di trattamento. Tale considerazione è stata fatta sulla base delle indicazioni di alcune analisi che hanno valutato il mantenimento della risposta clinica dei due farmaci (25,28,29). Ciò è stato fatto nell’ottica di fornire ai decisori un ulteriore elemento di supporto nei processi decisionali. Seguendo questa stessa logica, ovvero fornire più informazioni possibili ai decisori, l’analisi secondaria ha calcolato il costo per responder (PASI 90) a 16 settimane (fase di induzione).

Schema di somministrazione

In riferimento all’analisi principale e in linea con quanto riportato dal disegno dello studio IMMerge (1), lo schema di somministrazione adottato per i due trattamenti nel primo anno di osservazione prevede la fase di induzione seguita da quella di mantenimento. Nel secondo anno di osservazione è stata, invece, considerata per entrambi i farmaci la sola fase di mantenimento, ipotizzando, sulla base di quanto indicato dal disegno dello studio IMMerge (1), una somministrazione (150 mg) ogni 12 settimane per risankizumab e una somministrazione (300 mg) ogni 4 settimane per secukinumab.

Nell’analisi secondaria, sempre sulla base del disegno dello studio IMMerge (1), sono stati considerati i dosaggi e il numero di somministrazioni per la sola fase di induzione (16 settimane). La Tabella II riporta nel dettaglio gli schemi posologici considerati. In via conservativa, per ciascun farmaco, è stata considerata un’aderenza al trattamento del 100%.

Costo di acquisizione dei farmaci considerati

La valorizzazione dei consumi di secukinumab è stata fatta considerando il prezzo ex-factory al netto degli sconti temporanei di legge (Determinazione AIFA del 3 luglio 2006, GU n^o 156 del 7 luglio 2006, e successiva Determinazione AIFA del 9 febbraio 2007, GU n^o 57 del 9 marzo 2007 e proroghe), ma al lordo di eventuali sconti confidenziali o di scontistiche applicate in sede di gara regionale. Nell’analisi, è stato, quindi, utilizzato un prezzo di € 947,63 per la confezione di 2 penne da 150 mg (Determinazione del 25 maggio 2016, GU n^o 133 del 9 giugno 2016). La valorizzazione dei consumi di risankizumab è stata fatta considerando il prezzo ex-factory al netto di uno solo dei due sconti temporanei di legge (Determinazione AIFA del 3 luglio 2006, GU n^o 156 del 7 luglio 2006, e successiva Determinazione AIFA del 9 febbraio 2007, GU n^o 57 del 9 marzo 2007 e proroghe), poiché l’azienda titolare dell’AIC (Autorizzazione all’Immissione in Commercio) ha aderito all’istituto del pay-back 5% relativo alla spesa farmaceutica, che consente all’azienda farmaceutica di chiedere all’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) la sospensione della riduzione del prezzo del 5% per le specialità medicinali di cui è titolare dietro versamento (pay-back) del relativo controvalore su appositi conti correnti indicati dalle Regioni (30). Tale prezzo ex-factory, come fatto per secukinumab, è, però, al lordo di eventuali sconti confidenziali o di scontistiche applicate in sede di gara regionale. Nell’analisi, è stato, quindi, utilizzato un prezzo di € 3.230,00 per la confezione di 2 siringhe da 75 mg.

TABELLA II - Schema e numero di somministrazioni valutati nella presente analisi economica

Farmaco	Posologia	N^o somministrazioni anno/16 settimane
Primo anno (induzione + mantenimento) (1)
Risankizumab	Dose iniziale di 150 mg da somministrare alla settimana 0 e alla settimana 4, seguita da una dose di mantenimento ogni 12 settimane. Ogni dose da 150 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 75 mg	5
Secukinumab	Dose iniziale di 300 mg alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4, seguita da un dosaggio di mantenimento di 300 mg ogni 4 settimane. Ogni dose da 300 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 150 mg	16
Secondo anno (mantenimento) (1)
Risankizumab	Dose di 150 mg ogni 12 settimane. Ogni dose da 150 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 75 mg	4,3
Secukinumab	Dose di 300 mg ogni 4 settimane. Ogni dose da 300 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 150 mg	13
16 settimane (induzione) (1)
Risankizumab	Dose iniziale di 150 mg da somministrare alla settimana 0 e alla settimana 4, seguita da una dose di mantenimento ogni 12 settimane. Ogni dose da 150 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 75 mg	2
Secukinumab	Dose iniziale di 300 mg alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4, seguita da un dosaggio di mantenimento di 300 mg ogni 4 settimane. Ogni dose da 300 mg viene somministrata in due iniezioni sottocutanee da 150 mg	7

Analisi di sensibilità

Al fine di esplorare il grado di incertezza dei risultati dell’analisi principale (analisi a 52 settimane), nonché di validarne la robustezza, è stata condotta un’analisi di sensibilità deterministica (31), focalizzata sulla variabile chiave dell’analisi, ovvero i dati di efficacia stimati dallo studio IMMerge (1). Sono stati, così, ricalcolati i risultati dell’analisi principale per risankizumab e secukinumab, sostituendo i valori di efficacia a 52 settimane (PASI 90 e 100) stimati dallo studio IMMerge (1) con quelli calcolati, sempre a 52 settimane, da due recenti Network Meta-Analysis (NMA) condotte con l’obiettivo di valutare l’efficacia dei trattamenti nella PP da moderata a grave, di cui la Tabella III sintetizza i principali risultati (32,33).

TABELLA III - Endpoint a 52 settimane delle NMA valutate

Endpoint a 52 settimane	Risankizumab	Secukinumab
Armstrong et al. (26)
– PASI 90	79,4%	71,3%
– PASI 100	56,2%	42,4%
Yasmeen et al. (27)
– PASI 90	82,8%	66,8%
– PASI 100	61,1%	40,9%

Infine, dal momento che quello considerato nell’analisi potrebbe non riflettere l’attuale prezzo di cessione dei due farmaci alle strutture sanitarie, in quanto potrebbero essere praticati degli sconti confidenziali, è stata condotta un’analisi di scenario finalizzata a stimare l’impatto sul costo per responder di alcune ipotesi di sconto sul prezzo di risankizumab e secukinumab. Nello specifico, è stato ipotizzato che, per entrambi i farmaci, possano essere praticati degli ulteriori sconti compresi tra l’1% e il 35%. L’analisi di scenario, tramite tabelle a matrice, ha considerato tutte le possibili combinazioni di sconto per i due trattamenti in riferimento all’indice PASI 90 e 100, nel primo e nel secondo anno di trattamento, e all’indice PASI 90 a 16 settimane di trattamento.

Risultati

Analisi principale

La Figura 1 mostra i risultati dell’analisi di costo per responder per il primo anno di trattamento, ovvero in riferimento allo schema posologico che prevede la fase di induzione seguita da quella di mantenimento. Il costo per responder calcolato rispetto all’indice PASI 90 è risultato di € 18.648,96 per risankizumab e di € 26.553,56 per secukinumab, con una differenza di € 7.904,45, mentre quello calcolato rispetto all’indice PASI 100 è risultato di € 24.506,83 per risankizumab e di € 38.000,00 per secukinumab, con una differenza di € 13.493,17 (Fig. 1).

**Fig. 1 -** Costo per responder nel primo anno di trattamento (PASI 90 e PASI 100).

La Figura 2 illustra, invece, i risultati dell’analisi per il secondo anno di trattamento, in questo caso riferita alla sola fase di mantenimento. Risankizumab determina in tutti i confronti il minor costo per responder. Rispetto all’indice PASI 90, il costo per responder di risankizumab è risultato di € 16.038,11 mentre quello di secukinumab di € 21.574,76, con una differenza di € 5.536,54. Il costo per responder calcolato rispetto all’indice PASI 100 è risultato di € 21.075,87 per risankizumab e di € 30.875,16 per secukinumab, con una differenza di € 9.799,13 (Fig. 2).

**Fig. 2 -** Costo per responder nel secondo anno di trattamento (PASI 90 e PASI 100).

I risultati dell’analisi principale suggeriscono come, al raggiungimento di tassi di clearance cutanea maggiori, cresca anche la differenza del costo per responder a favore di risankizumab, in virtù di una maggiore efficacia evidenziata.

Analisi secondaria

La Figura 3 mostra i risultati dell’analisi di costo per responder a 16 settimane, ovvero per la sola fase di induzione. Il costo per responder dei due farmaci è stato calcolato rispetto al solo indice PASI 90. Anche in questo confronto, risankizumab evidenzia il minor costo per responder (risankizumab: € 8.753,39; secukinumab: € 10.111,85) con una differenza di € 1.358,46 (Fig. 3).

Analisi di sensibilità

La Tabella IV riporta i risultati dell’analisi di sensibilità condotta utilizzando i dati di efficacia delle due NMA considerate (31,32). Fatta eccezione per il costo per responder PASI 90 riferito al secondo anno (induzione + mantenimento) calcolato sulla base dei dati della NMA condotta da Armstrong et al. (32), nella totalità dei confronti risankizumab rimane sempre l’alternativa con il minor costo per responder. Anche questi risultati suggeriscono come, all’aumentare della clearance clinica, cresca la differenza del costo per responder a favore di risankizumab.

I risultati dell’analisi di scenario, finalizzata a stimare l’impatto di alcune ipotesi di sconto adottate per il calcolo del costo per responder di risankizumab e secukinumab, sono riportati nelle Tabelle V-IX. Considerando l’indice PASI 90 e tutte le possibili combinazioni di sconto, nel primo e nel secondo anno di trattamento, la probabilità che il costo per responder di risankizumab sia inferiore a quello di secukinumab è del 97,9% (Tab. V) e del 94,6% (Tab. VI), rispettivamente. Considerando, invece, l’indice PASI 100 e tutte le possibili combinazioni di sconto, nel primo e nel secondo anno di trattamento, la probabilità che il costo per responder di risankizumab sia inferiore a quello di secukinumab è del 100% (Tab. VII) e del 99,1% (Tab. VIII), rispettivamente. Considerando, infine, l’indice PASI 90 e tutte le possibili combinazioni di sconto, a 16 settimane di trattamento la probabilità che il costo per responder di risankizumab sia inferiore a quello di secukinumab è del 77,5% (Tab. IX).

**Fig. 3 -** Costo per responder riferito al periodo di induzione (PASI 90).

TABELLA IV - Analisi di sensibilità: dati di efficacia NMA

	Risankizumab	Secukinumab	Δ Risankizumab vs Secukinumab
Armstrong et al. (26)
Primo anno (induzione + mantenimento)
Costo per responder PASI 90	€ 20.340,05	€ 21.265,19	-€ 925,03
Costo per responder PASI 100	€ 28.736,65	€ 35.759,62	-€ 7.022,78
Secondo anno (mantenimento)
Costo per responder PASI 90	€ 17.492,44	€ 17.277,97	€ 214,57
Costo per responder PASI 100	€ 24.713,52	€ 29.054,69	-€ 4.341,02
Yasmeen et al. (27)
Primo anno (induzione + mantenimento)
Costo per responder PASI 90	€ 19.504,83	€ 22.697,72	-€ 3.192,77
Costo per responder PASI 100	€ 26.432,08	€ 37.070,90	-€ 10.638,83
Secondo anno (mantenimento)
Costo per responder PASI 90	€ 16.774,15	€ 18.441,80	-€ 1.667,65
Costo per responder PASI 100	€ 22.731,59	€ 30.120,11	-€ 7.388,52

Discussione

I progressi ottenuti nella gestione della PP, dovuti allo sviluppo e all’approvazione di nuovi farmaci biologici, tra cui risankizumab (rimborsato dall’Agenzia Italiana del Farmaco a Marzo 2020, Determinazione AIFA del 21 Febbraio 2020, GU n^o 54 del 03 marzo 2020), hanno determinato, per i decisori, la necessità di disporre di analisi economiche comparative quali il costo per responder in grado di combinare la dimensione sia clinica sia economica del confronto. I risultati dell’analisi principale e secondaria hanno mostrato che, in virtù di una maggiore efficacia (PASI 90 e 100), risankizumab determina in tutti i confronti il minor costo per responder rispetto a secukinumab e come, all’aumentare della clearance clinica, cresca anche la differenza del costo per responder a favore di risankizumab.

L’analisi del costo per responder si è basata sui risultati clinici dello studio IMMerge, che ha valutato l’efficacia dei due farmaci nel trattamento della PP da moderata a grave (1). L’aver potuto utilizzare uno studio di confronto diretto costituisce, senza ombra di dubbio, un punto di forza della presente analisi, peccato, però, che non sia stato possibile riscontrare i nostri risultati con quelli di altre esperienze nazionali. In quest’ottica, ovvero di validazione dei risultati, sono state, perciò, condotte un’analisi di sensibilità e un’analisi di scenario; la prima finalizzata a riscontrare la dimensione clinica e la seconda quella economica.

**TABELLA V -** Analisi di scenario pasi 90: sconti applicati il primo anno di trattamento

**TABELLA VI -** Analisi di scenario pasi 90: sconti applicati il secondo anno di trattamento

**TABELLA VII -** Analisi di scenario pasi 100: sconti applicati il primo anno di trattamento

**TABELLA VIII -** Analisi di scenario pasi 100: sconti applicati il secondo anno di trattamento

**TABELLA IX -** Analisi di scenario pasi 90: sconti applicati nel periodo di induzione (16 settimane)

La dimensione clinica è stata esaminata sostituendo i dati di efficacia dello studio IMMerge con quelli di due NMA che hanno valutato l’efficacia di secukinumab e risankizumab nel trattamento di pazienti con PP da moderata a grave, confermando la maggiore efficacia di risankizumab. Fatta eccezione per il costo per responder PASI 90 riferito al secondo anno di trattamento, calcolato sulla base dei dati della NMA condotta da Armstrong et al. (32), in tutti i confronti dell’analisi di sensibilità risankizumab determina sempre il minor costo per responder, confermando anche la correlazione tra aumento della clearance e aumento della differenza di costo per responder. L’analisi di scenario è stata, invece, condotta cercando di valutare l’impatto di eventuali scontistiche applicate ai prezzi dei due farmaci, in quanto il prezzo ex-factory al netto delle riduzioni temporanee di legge potrebbe non riflettere l’attuale prezzo di cessione praticato alle strutture sanitarie. Così facendo, è stata ipotizzata per entrambi gli IL-I (inibitori delle interleuchine) una scontistica compresa tra l’1% e il 35%, in funzione della quale l’analisi di scenario ha valutato tutte le possibili combinazioni in termini di costo per responder. Nel primo e nel secondo anno di trattamento, la probabilità che il costo per responder di risankizumab calcolato sul PASI 90 sia inferiore a quello di secukinumab è del 97,9% e del 94,6%, rispettivamente, mentre, con riferimento al PASI 100, la probabilità che il costo per responder di risankizumab sia inferiore a quello di secukinumab è del 100% nel primo anno e del 99,1% nel secondo anno. Quindi, anche a fronte di significative riduzioni del prezzo di secukinumab, risankizumab rimarrebbe l’alternativa costo-efficace.

Un punto di debolezza della presente analisi è imputabile alla considerazione adottata per condurre il confronto nel secondo anno di trattamento, vale a dire l’ipotesi che i tassi di risposta stimati dallo studio IMMerge a 52 settimane rimanessero costanti nel tempo e, quindi, estrapolabili anche al secondo anno di trattamento. Tale considerazione è stata fatta sulla base delle indicazioni di alcune analisi che hanno valutato il mantenimento della risposta clinica dei due farmaci. Tutte le analisi riguardanti risankizumab ne hanno confermato il mantenimento del profilo di efficacia e di sicurezza nel lungo periodo (anche oltre i 3 anni di osservazione) (25,28,29), mentre quelle riferite a secukinumab non sempre hanno riportato risultati concordi, evidenziando, in alcuni casi, una riduzione dell’efficacia già dopo la fase di induzione (1,34-36). Sembrerebbe, quindi, possibile ritenere che l’estrapolazione a due anni dei risultati a 52 settimane dello studio IMMerge non abbia, di fatto, privilegiato risankizumab nel confronto con secukinumab. Si ricorda, infine, che tale considerazione è stata fatta non con una specifica finalità clinica, ma con l’obiettivo di fornire un dato economico comparativo che non fosse limitato al solo primo anno (induzione più mantenimento), ma che coprisse anche il secondo anno di trattamento (mantenimento), così da supportare al meglio i decisori nella definizione dei budget di spesa con un orizzonte temporale più ampio. È, tuttavia, auspicabile poter confermare i risultati del secondo anno di trattamento grazie a future evidenze di confronto diretto provenienti da analisi di real world condotte nel contesto sanitario italiano. Queste analisi potrebbero fornire anche indicazioni su aspetti che non sono stati presi in considerazione in questa sede, quali compliance, persistenza al trattamento e riduzione o aumento dei dosaggi.

Dalla presente analisi sono stati esclusi i costi correlati alla gestione di eventuali eventi avversi associati al trattamento somministrato, poiché lo studio di riferimento non ha evidenziato significative differenze tra i due farmaci (1). In via conservativa, sono stati esclusi anche i costi associati alla somministrazione; rimane, però, da sottolineare come, sia nel primo che nel secondo anno di trattamento, il numero di somministrazioni di risankizumab sia sensibilmente inferiore a quello di secukinumab, aspetto che, oltre a determinare un minor consumo di risorse sanitarie (anche se minimo), determina anche un minor impatto organizzativo a carico della struttura ospedaliera erogante la prestazione, impatto che si riflette anche sui pazienti. Infatti, secondo un recente studio condotto somministrando a 426 pazienti con PP da moderata a grave (di cui 163 soggetti naive al trattamento con biologico e 263 soggetti già trattati o in trattamento con biologico) un questionario sull’esperienza con i trattamenti farmacologici e sulla preferenza per le diverse frequenze di somministrazione, circa il 70% del campione ha espresso una preferenza verso uno schema posologico con un intervallo di somministrazione di 12 settimane tra una dose e la successiva, rispetto alle somministrazioni settimanali o bisettimanali (37).

Conclusioni

I risultati della presente analisi suggeriscono come, nella prospettiva del SSN, risankizumab presenti un costo per responder inferiore rispetto a secukinumab nel trattamento di pazienti adulti con PP da moderata a grave. Analisi di questo tipo possono essere utili per i decisori al fine di comprendere come ottimizzare il trattamento di questi pazienti, riducendo al minimo eventuali sprechi di budget.

Disclosures

Conflict of interest: Gisondi P, Loconsole F, Raimondo P and Ravasio R declare that they have no conflicts of interest in this research. Gisondi P is an advisory board member and speaker for and/or has received honoraria or grants from Abbvie, Almirall, Amgen, Janssen, Leo-pharma, Eli Lilly, Novartis, Pierre Fabre, Sandoz, Sanofi, UCB.

Financial support: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

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