Il futuro dei Fondi per Farmaci Innovativi: risultati di uno studio basato su Delphi panel

Premessa e obiettivo dell’analisi

Istituzione e regolazione dei Fondi per Farmaci Innovativi

La Legge 232/2016 ha istituito due Fondi, con una dotazione di 500 milioni ciascuno, dedicati ai farmaci innovativi oncologici e non oncologici. Successivamente, la Determina dell’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) 519/2017 (poi modificata dalla Determina Aifa 1535/2017) ha stabilito i criteri per la classificazione dei farmaci innovativi, la procedura di valutazione e la durata di validità dell’innovatività piena (massimo tre anni) e condizionata o potenziale (18 mesi). A oggi (1) sono 77 i farmaci/indicazioni valutati, di cui il 34%, il 27% e il 39% sono stati, rispettivamente, considerati innovativi, innovativi potenziali e non innovativi.

I Fondi per Farmaci Innovativi (FFI) sono destinati alla copertura della spesa per le sole regioni a statuto ordinario, ad eccezione della Sicilia, che attinge ai due FFI per il 50% della quota di riparto. La Legge 232/2016 ha stabilito che, in caso di sfondamento dei due FFI, la differenza viene ribaltata sulla spesa per farmaci acquistati direttamente dalle aziende sanitarie pubbliche, gravata da un tetto specifico (come la spesa per farmaci acquistati e dispensati a carico del Servizio Sanitario Nazionale, SSN, dalle farmacie aperte al pubblico).

Il DM 16/2/2018 ha definito le modalità operative per l’allocazione dei FFI (Fig. 1). Formalmente, i FFI dovrebbero essere allocati alle regioni a rimborso della spesa sostenuta per residenti, fino a una capienza complessiva dei FFI stessi. In sostanza, a inizio anno, viene erogato alle regioni un acconto proporzionale alla quota di accesso al fabbisogno sanitario standard regionale. L’anno successivo, sulla base dei dati di acquisto (riferiti all’anno precedente) per farmaci innovativi da parte delle regioni e del saldo dell’eventuale mobilità interregionale (dati comunicati dall’Aifa al Ministero della Salute entro il 31 gennaio), vale a dire del saldo tra spesa sostenuta dalla regione per pazienti non residenti (flusso attivo) e spesa sostenuta per pazienti residenti trattati in altre regioni (flusso passivo), viene erogato l’eventuale conguaglio contestualmente all’allocazione dei FFI per l’anno corrente. Eventuali scostamenti interregionali (tra regioni che accedono ai FFI) vengono regolati attraverso il sistema di ridistribuzione delle eccedenze tra regioni debitrici (regioni che hanno speso di meno rispetto all’assegnato) e regioni creditrici (regioni che hanno speso di più rispetto all’assegnato), sempre nei limiti delle risorse totali stanziate per ciascun FFI. Viene, infine, previsto che le strutture private accreditate, al fine di beneficiare del finanziamento dai FFI, debbano acquistare il farmaco tramite una struttura pubblica della stessa regione, che lo acquista per conto dell’ente privato.

I dati sulla spesa per farmaci innovativi vengono pubblicati sui documenti di Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Nazionale e Regionale e progressivamente aggiornati sulla base dei dati di spesa a prezzi effettivi di cessione (dati tracciabilità) e dell’entità dei payback collegati ad accordi di rimborso condizionato di tipo finanziario o outcome-based. Nel triennio 2017-2019, con riferimento alle sole regioni che accedono ai due FFI, non si sono verificati sfondamenti. I dati a consuntivo 2019 mostrano una spesa di 376 e 373 milioni di euro rispettivamente per i farmaci con indicazioni oncologiche e non oncologiche (Fig. 2).

La Legge 232/2016 ha previsto anche che il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF), avvii un monitoraggio degli effetti dell’utilizzo dei farmaci innovativi e innovativi oncologici sul costo del percorso terapeutico-assistenziale dei pazienti, sulla base dei dati di real world e delle informazioni ricavate dai Registri Farmaci. L’obiettivo dichiarato è quello di “migliorare l’allocazione delle risorse programmate per il SSN, ricomprendendo la valutazione della congruità dei Fondi per Farmaci Innovativi e per Farmaci Innovativi Oncologici”. A novembre 2020 non sono state rese pubbliche le azioni conseguenti a tale obiettivo e le evidenze derivanti da tale azione di monitoraggio.

Metodi

L’analisi si è basata sulla raccolta strutturata dell’opinione di esperti. Per esperti si intendono i soggetti che hanno compartecipato alla definizione dei FFI, ai requisiti per l’accesso dei farmaci a tali FFI, alla loro allocazione, alla loro gestione e all’utilizzo dei farmaci innovativi (Ministero della Salute, MEF, Aifa, Regioni, Farmacisti del SSN, Clinici Oncologi e Pazienti).

Il ricorso alla valutazione percettiva di un panel ha due motivazioni. Con riferimento al primo obiettivo (colmare i gap informativi di letteratura analizzando l’effetto sull’accesso dei farmaci innovativi), una valutazione di tipo qualitativo integra eventuali approcci di tipo quantitativo per i quali le informazioni sono incomplete. Sono, infatti, disponibili i dati di proxy di tale accesso (primo acquisto), ma non quelli effettivi di penetrazione del mercato derivanti dai dati dei Registri Farmaci. L’assenza di tali informazioni è dovuta, soprattutto, al fatto che i) l’innovatività è definita per indicazione e non per principio attivo e ii) i dati dei Registri Farmaci relativi alla popolazione target (per comprendere il grado di copertura di tale popolazione nel tempo) non sono disponibili. Rispetto agli altri due obiettivi (vantaggi e criticità generati dalla gestione dei FFI e possibili azioni per migliorarne il funzionamento in futuro), l’opinione di esperti rappresenta l’evidenza più robusta, data l’eterogeneità dell’oggetto specifico della ricerca, la difficoltà di individuare indicatori omogenei e le importanti problematiche di raccolta dati nelle aziende sanitarie.

La raccolta dell’opinione di esperti è avvenuta per tramite del Metodo Delphi. Il Metodo Delphi (7,8,9) prevede un’interazione tra ricercatori e intervistati a partire da un documento predisposto dai ricercatori. I panelist operano in cieco tra di loro e il consenso su una rappresentazione finale delle valutazioni avviene attraverso step successivi (in genere, massimo tre). In questo caso, il Metodo Delphi è stato scelto per tre motivi: i) rispetto a interviste semistrutturate, tale tecnica fornisce un percorso strutturato per far convergere i partecipanti verso un documento condiviso; ii) tale tecnica ha il vantaggio di consentire un contributo paritario da parte degli esperti, essendo il parere espresso in cieco, con successivo confronto/mediazione da parte del ricercatore negli step successivi al primo; iii) altri metodi (per esempio, il Focus Group) sono più complessi da gestire in presenza di un elevato contenuto tecnico delle domande rivolte dal ricercatore, considerando anche la necessità di organizzare Focus Group in remoto (data l’attuale situazione di emergenza sanitaria).

Le fasi dello Studio Delphi sono state le seguenti:

• costruzione e validazione del questionario dello Studio Delphi da parte di un potenziale responder (febbraio-aprile 2020) (cfr. Allegato, materiale supplementare);

• reclutamento degli esperti (maggio 2020);

• primo round, vale a dire risposta alle domande del questionario (luglio 2020);

• secondo round, vale a dire sintesi delle risposte da parte dei ricercatori e condivisione del report di sintesi (settembre 2020);

• condivisione del documento finale (ottobre 2020).

L’individuazione degli esperti è avvenuta sulla base dell’interesse da parte dei candidati a partecipare al progetto di ricerca (sample of convenience) (10).

Hanno partecipato 12 esperti sui 14 contattati: un referente del MEF, due referenti delle Commissioni Aifa (i due Presidenti di CTS e Comitato Prezzi-Rimborso, CPR), due referenti dei Servizi Farmaceutici Regionali, tre referenti clinici oncologi di Società Scientifiche, due referenti di Associazioni Pazienti/Associazioni di Tutela dei Diritti dei Cittadini e due farmacisti di aziende sanitarie. Non ha partecipato il Ministero della Salute, per motivi di indisponibilità di tempo. Tutti i responder, elencati nei Ringraziamenti, hanno partecipato a titolo personale.

Il testo delle undici domande rivolte agli esperti è riportato nell’Allegato (cfr. Allegato, materiale supplementare). Una delle undici domande è risultata ostica per i responder (Domanda 11) e, per tale ragione, non ne vengono riportati i risultati, in quanto pochi hanno risposto.

Le domande prevedono risposte multiple (con una o più opzioni di risposta) o sono poste in termini di classificazione (ranking) di rilevanza. Il grado di concordanza sul ranking è stato valutato sulla base dell’Indice W di Kendall, indice compreso tra lo 0% (concordanza nulla) e il 100% (concordanza assoluta) (11). L’indice W di Kendall è calcolato come:

dove s_i è la posizione attribuita all’elemento dal responder i, s soprassegnato rappresenta il ranking medio attribuito all’elemento s, k è il numero degli elementi oggetto di ranking e n è il numero di responder.

A partire dalle risposte degli esperti sono state condivise e validate otto raccomandazioni. Su due domande il livello di accordo è risultato troppo basso per poter generare delle raccomandazioni condivise.

Risultati

Quasi tutti gli esperti ritengono positiva l’introduzione dei FFI (Domanda 1). Le principali motivazioni di tale orientamento sono la possibilità di avere un Fondo certo a cui attingere per il finanziamento di farmaci valutati sulla base di criteri specifici e selettivi e la necessità di mantenere un segnale di attenzione da parte della politica nei confronti di tali farmaci.

Gli esperti non hanno espresso una visione concorde sulla rilevanza dei vantaggi dell’innovatività e, in particolare, dei FFI (Domanda 2). Tali vantaggi sono stati ricondotti all’accelerazione dei tempi necessari ai pazienti per accedere alle terapie giudicate innovative, all’agevolazione della prescrivibilità di terapie innovative da parte dei medici, all’incremento delle risorse dedicate a patologie di particolare severità e alla potenziale riduzione della disomogeneità di accesso a livello regionale. Ne derivano un ranking medio molto simile e un indice di concordanza estremamente basso, segni di un notevole disaccordo tra esperti o di incertezza nell’attribuire un ranking agli elementi individuati (Fig. 3). Alcuni esperti hanno introdotto ulteriori elementi di valore, come la possibilità di ottimizzare la gestione delle risorse avendo Fondi dedicati ai farmaci innovativi o fattori collegati all’innovatività più che ai FFI: per esempio, il fatto che il farmaco a indicazione innovativa sia immediatamente disponibile per il paziente a valle della pubblicazione della Determina di Prezzo e Rimborso di Aifa.

Due domande hanno avuto per oggetto le prospettive di riforma dei FFI.

Nella prima (Domanda 3), si è chiesto quali fossero i cambiamenti desiderati. Otto esperti hanno proposto una riforma rappresentata (i) dall’adozione di un Fondo unico, vista la difficoltà di prevedere i fabbisogni per i due FFI separatamente e l’attuale impossibilità di effettuare compensazioni tra eventuale sfondamento di un Fondo e capienza residua dell’altro (cfr. infra), e/o (ii) dalla programmazione dei FFI anche sulla base dei nuovi ingressi e delle uscite previste dallo status di innovatività (Fig. 4). Un responder ha indicato l’opportunità di riallocare i FFI sul relativo tetto di spesa (acquisti di farmaci da parte di aziende sanitarie pubbliche). Tre esperti non ritengono auspicabile o praticabile una variazione dell’assetto attuale dei FFI. Tra questi uno ha sottolineato come l’idea di un Fondo modulabile in base alla disponibilità di farmaci innovativi sia interessante, ma di difficile realizzazione e che sarebbe molto più importante prevedere che eventuali quote inutilizzate dei FFI rimanessero vincolate al finanziamento dell’assistenza farmaceutica pubblica. Un secondo esperto ha indicato l’opportunità di parametrare i FFI ai vincoli di bilancio e alle politiche sull’innovazione, vale a dire alla maggiore/minore volontà politica di mantenere (o modificare) i FFI.

La seconda domanda ha riguardato più nello specifico la presenza di due FFI separati (Domanda 8). Cinque responder si sono detti favorevoli a una compensazione tra eventuale sfondamento di un Fondo e capienza residua sull’altro (peraltro, mai avvenuta finora) e due a una compensazione, ma solo se non fosse possibile arrivare a un Fondo unico. Due, invece, hanno ribadito la necessità di procedere comunque verso un Fondo unico. Tra gli esperti non favorevoli a una riforma, uno ha espresso dubbi sulla praticabilità della compensazione in relazione agli equilibri di finanza pubblica e ha ricordato la norma (L. 232/2016) che prevede che la quota di risorse non impiegata per farmaci innovativi venga attribuita alle regioni.

La riflessione sull’impatto dei FFI sull’accesso ai farmaci innovativi (Domanda 4) si è basata più su una valutazione di tipo percettivo, visto che quasi tutti gli esperti hanno affermato di non essere a conoscenza di evidenze a tale proposito. Il 50% e il 33% degli esperti, rispettivamente, ritiene che i FFI abbiano/non abbiano accelerato l’accesso ai farmaci innovativi, mentre il restante 17% non è in grado di affermarlo, non essendo a conoscenza di evidenze in tal senso. Solo un esperto ha fatto riferimento a dati internazionali (W.A.I.T. Indicator di IQVIA-EFPIA) (12), che, però, non riguardano nello specifico i tempi di accesso per i farmaci giudicati innovativi in Italia in termini comparativi rispetto ad altri paesi. Quasi tutti i responder hanno, quindi, sottolineato l’opportunità di verificare quanto sia effettivamente rapido l’accesso ai farmaci innovativi e, in particolare, la presenza di eventuali differenze importanti tra regioni. Un esperto ha anche sottolineato la necessità di tracciare l’allocazione delle risorse dalle regioni alle aziende sanitarie pubbliche, per verificare la presenza di eventuali ritardi. Un responder, infine, ha richiamato il fatto che i FFI non coprano l’innovatività potenziale, mentre, per i farmaci a innovazione potenziale, viene previsto l’accesso immediato ai mercati regionali. Secondo tale esperto, si dovrebbero applicare ai farmaci a innovazione potenziale le stesse regole degli altri farmaci non innovativi o, al contrario, comprendere anch’essi nel FFI.

Secondo sette esperti, il monitoraggio dell’accesso ai farmaci innovativi dovrebbe avvenire sulla base dei dati dei Registri Farmaci, in cui i consumi sono distinti per indicazione (dato necessario, considerato che, per alcuni farmaci, l’innovatività non è riconosciuta per tutte le indicazioni). Data, però, la difficile accessibilità ai dati dei Registri Farmaci (attualmente disponibili nella loro completezza solo per Aifa), sarebbe utile, secondo quattro responder, ricorrere a dati regionali di consumo, che, però, risultano più aggregati, non comprendendo informazioni specifiche per indicazione. Un esperto ha richiamato l’opportunità che Aifa definisca tempi prestabiliti per l’accesso al farmaco in Determina di Prezzo e Rimborso, il che consentirebbe alle regioni di chiedere ai provveditorati (regionali e aziendali) di creare percorsi dedicati per le procedure di acquisto con verifica trimestrale dei percorsi.

Gli esperti sono stati, poi, interrogati sui problemi riscontrati nella gestione dei FFI. Le problematiche considerate più importanti sono il ritardo nella disponibilità dei dati Aifa relativi ai consumi e alla spesa per farmaci innovativi riferiti alla popolazione residente, nonché la differente attività di monitoraggio a livello regionale sull’uso di farmaci innovativi, aspetto che aumenta il rischio di scelte prescrittive basate sulla capienza dei FFI. Minore importanza è stata, invece, attribuita alle differenze interregionali sulla gestione della mobilità dei pazienti e ai ritardi nella disponibilità dei farmaci innovativi in alcune regioni, e questo può essere interpretato nel senso che tali fenomeni non sono stati riscontrati in modo sistematico (Fig. 5). Anche su questo aspetto, però, l’incertezza è molto elevata, con ranking medi non particolarmente diversi e un indice di concordanza ancora molto basso (7,8%).

La permanenza massima di un farmaco nei FFI è pari a tre anni. Otto responder si sono detti favorevoli a un’eventuale estensione per i farmaci per i quali non siano disponibili sul mercato alternative terapeutiche (Domanda 6). Due responder si sono dichiarati contrari e due non hanno preso posizione. È stato, comunque, sottolineato come:

• questa possibilità debba essere prevista solo in caso di assenza di alternative terapeutiche;

• sia importante definire in modo il più possibile specifico le condizioni per (e la durata di) un’estensione dell’innovatività;

• sia necessario affrontare il tema dell’innovatività di classe: un’estensione dell’innovatività del first in class potrebbe comportare la permanenza nel Fondo di un numero consistente di molecole;

• dal momento che la permanenza nel Fondo avviene potenzialmente a discapito dell’ingresso di altri farmaci, la fattibilità dipende dalle modalità gestionali della dotazione finanziaria del Fondo stesso (cifra fissa o modulabile) e dalle risorse disponibili.

Le risorse per il finanziamento dei FFI non oncologici derivano in parte da quelle per la realizzazione di obiettivi di piano sanitario. Si tratta di un aspetto non particolarmente critico secondo i responder, ma sette hanno comunque concordano che i FFI non debbano erodere le risorse storicamente assegnate per obiettivi di piano (Domanda 7) e due esperti non si sono pronunciati. Uno di questi ha sottolineato come le fonti di copertura dei FFI (risorse on top o destinate a obiettivi di piano) risiedono comunque nel finanziamento del SSN.

Con la Domanda 9 si è chiesto ai responder di esprimere un’opinione sull’attuale processo di allocazione dei FFI. Il 50% degli esperti si è espresso a favore di un cambiamento di tali modalità di riparto, ma con proposte molto differenti. Un responder ha proposto un finanziamento diretto alle strutture erogatrici, che richiederebbe, tuttavia, una stima dell’effettivo impegno finanziario per struttura. Un altro esperto ha proposto dei meccanismi correttivi più significativi rispetto alla distribuzione attesa dei casi, per ridurre la mobilità dei pazienti. Altri hanno sottolineato come il criterio di riparto più rilevante, più che la domanda potenziale, sia la capacità di offerta e che, quindi, i sistemi di ponderazione della quota capitaria dovrebbero ispirarsi maggiormente alla struttura dell’offerta. Un esperto ha evidenziato come, comunque, il sistema debba essere modificato, in quanto i tempi di erogazione del saldo alle regioni sono troppo lunghi e, spesso, il computo non è corretto. Tra gli esperti che si sono detti contrari a una riforma del processo di riparto delle risorse per farmaci innovativi, alcuni hanno sottolineato che, per quanto ci possano essere spazi di miglioramento, tale sistema è sufficientemente equilibrato e semplice da gestire. Un esperto ha sottolineato come tale sistema di riparto sia il frutto di un’Intesa Stato-Regioni su proposta del Ministero della Salute e del MEF e che se, a tre anni di distanza, non si è sentita l’esigenza di modificarlo, si può desumere che il sistema abbia funzionato.

Infine, cinque esperti (provenienti da regioni dove il privato accreditato ha un peso rilevante) hanno riferito di aver avuto problemi nella gestione della normativa che prevede la fatturazione dei farmaci innovativi solo da parte di enti pubblici. Due esperti, invece, non ritengono ci siano stati problemi e cinque non hanno dato risposta. Le principali problematiche riportate sono, in un primo momento, il parziale mancato utilizzo dei FFI e il ricorso, di conseguenza, ai fondi ordinari per la gestione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e, in un secondo momento, ritardi nella disponibilità dei farmaci. Sono stati evidenziati anche i costi sostenuti dalle strutture pubbliche, che acquistano per conto dei privati accreditati ed erogano il farmaco a tali strutture, e le responsabilità economico-finanziarie delle prime per un bene che viene gestito da altri soggetti.

Le soluzioni operative proposte dai responder sono essenzialmente due:

• mantenere l’acquisto da parte dell’ente pubblico per conto del privato, posto che tale procedura sia gestita in modo ottimale. Un responder ha rilevato come, nella sua regione, il farmaco venga assegnato per competenza al privato accreditato, a partire da una previsione di impiego su base annuale, e fornito al momento dell’impiego. Questo può creare rigidità del sistema e ritardi nell’accesso;

• consentire alle regioni di individuare le strutture private accreditate autorizzate all’acquisto di farmaci innovativi, compatibilmente con la normativa di riferimento.

Raccomandazioni finali

Sulla base delle indicazioni degli esperti sono state redatte e validate dagli stessi otto raccomandazioni riferite a otto delle dieci domande, per le quali è stato raggiunto un maggiore accordo tra i panelist. Le risposte che non hanno determinato una raccomandazione specifica sono quelle relative alla Domanda 2 (valore/vantaggi percepiti dei FFI) e alla Domanda 9 (riparto ed erogazione del FFI Oncologici).

Qui di seguito vengono specificate le otto raccomandazioni che possono essere un utile spunto per una riforma dei FFI e per possibili priorità di ricerca future sul tema.

Ringraziamenti

Il progetto di ricerca è stato condotto da Cergas Bocconi in partnership con l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). Tale progetto è stato finanziato nell’ambito del Programma “Independent grant request – MSD Oncology Policy Grant Program: realizing the full benefit of innovative cancer treatment”, al quale Cergas Bocconi e AIOM hanno partecipato, vincendo un grant sul tema dei Fondi per Farmaci Innovativi.

Si ringraziano per la loro partecipazione: Angela Adduce (MEF), Giordano Beretta (AIOM), Roberta Di Turi (ASL Roma D), Gianpiero Fasola (past CIPOMO, Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri), Ida Fortino (Regione Lombardia), Antonio Gaudioso (Cittadinanzattiva), Elisabetta Iannelli (FAVO, Federazione italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia, e AIMAC, Associazione Italiana Malati di Cancro), Vito Ladisa (IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori), Carmine Pinto (FICOG, Federation of Italian Cooperative Oncology Groups), Patrizia Popoli (Istituto Superiore di Sanità/CTS Aifa), Giovanna Scroccaro (Regione Veneto/CPR Aifa) e Ugo Trama (Regione Campania). La partecipazione è avvenuta a titolo personale e i panelist non hanno ricevuto una fee per la partecipazione allo studio.

Disclosures

Conflict of interest: CJ, PA, AB, FC and MO report grants from MSD during the conduct of the study, but no interferences occurred in carrying out the research project and in writing the manuscript for which the authors have the sole responsibility; CJ reports personal fees from BMS, Celgene, Dephaforum, Gilead, Incyte, MA Provider, MSD, Roche, Sanofi, Takeda, Wellmera (now Alira Health) outside of the submitted work.

Financial support: This project was funded by MSD within the Program “Independent grant request – MSD Oncology Policy Grant Program: realizing the full benefit of innovative cancer treatment”. Cergas Bocconi and AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) won a grant with a project on the Impact of the Fund for Innovative Cancer Medicines.