La malattia renale cronica: qualità di vita, ansia e depressione in un gruppo di pazienti in fase pre-dialitica

Introduzione

La malattia renale cronica (MRC) rappresenta un problema di salute pubblica di prima grandezza su scala mondiale, associato ad alti livelli di morbidità e mortalità. L’insorgenza di una MRC è facilitata dalla compresenza di fattori favorenti, quali invecchiamento, stili di vita e abitudini dietetiche non corretti, tabagismo, etilismo, abuso di farmaci, ipertensione, diabete mellito e obesità. Tutte queste condizioni, per motivi differenti, possono essere associate a uno scadimento della qualità della vita (1).

Negli ultimi decenni, la ricerca clinica è stata fortemente indirizzata verso la ricerca di terapie mirate a rallentare l’evoluzione delle nefropatie verso l’insufficienza renale cronica e a migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti (2). Nonostante alcuni importanti passi avanti in tal senso, l’evoluzione delle malattie renali verso l’insufficienza renale terminale è ancora una realtà frequente, di cui questi pazienti sono consapevoli.

È dunque comprensibile come le persone affette da MRC siano particolarmente esposte al rischio di una significativa compromissione della propria qualità di vita, fino, talvolta, a sviluppare condizioni di vera e propria sofferenza psicologica.

Il concetto di Qualità di Vita

La misurazione della Qualità di Vita (QdV), mirando a ottenere un indice predittivo del benessere generale della persona, costituisce un momento irrinunciabile per la valutazione dell’efficacia dei percorsi assistenziali sanitari.

Nel 1976, Campbell definì la QdV come “un senso soggettivo di benessere derivato dalla propria esperienza di vita globale […], in cui vanno presi in considerazione tutti i fattori rilevanti, tra cui primeggiano quelli spirituali, sociali, culturali ed economici [...]” (3).

Nel 1995 la commissione dell’OMS definì la QdV come “… a percezione dell’individuo della propria posizione nella vita nel contesto dei sistemi culturali e dei valori di riferimento nei quali è inserito e in relazione ai propri obiettivi, aspettative, standard e interessi” (4).

La quantificazione della QdV è un problema complesso. Nel corso degli anni sono stati messi a punto strumenti di indagine dedicati, quali questionari e scale di valutazione, indispensabili per associare al concetto di QdV un “valore” misurabile, ossia un parametro utilizzabile per confronti e studi clinici (5).

Il paziente con Malattia Renale Cronica

Le persone affette da MRC in fase conservativa, ossia nel periodo che precede l’inizio della terapia dialitica, spesso devono affrontare, oltre alle limitazioni fisiche, anche notevoli problemi di ordine psicologico e sociale. In particolare, soprattutto nei soggetti di età più avanzata, sono frequentemente osservabili sintomi quali ansia e depressione, che possono impattare in modo non trascurabile sulla QdV-S (6).

Le problematiche organizzative e gestionali connesse al percorso terapeutico della MRC non riguardano soltanto i pazienti, ma anche i loro familiari o i caregiver. Ciò è ben comprensibile se si considera che in Italia l’età media di inizio dei trattamenti dialitici supera i 70 anni e che, non raramente, iniziano la dialisi individui ultraottantenni. Ne consegue che molti pazienti in terapia conservativa hanno necessità di un supporto quotidiano per gestire adeguatamente terapie farmacologiche e dietetiche complesse, quando non vere e proprie disabilità fisiche. Soprattutto nel caso in cui siano i familiari a fornire quotidianamente questo tipo di collaborazione, il più tradizionale rapporto medico-paziente tende a evolvere in una più complessa relazione che coinvolge il paziente, i suoi familiari e/o i caregiver e lo staff nefrologico che segue i pazienti con MRC.

Una soddisfacente risposta alle complesse esigenze assistenziali di questi pazienti è uno degli obiettivi principali del Progetto Ma.Re.A., qui di seguito brevemente illustrato.

Il Progetto Ma.Re.A.

Con la DGR n° 8-6636 del 3 agosto 2007, la Regione Piemonte istituì un “Progetto integrato di prevenzione dell’insufficienza renale e appropriatezza del percorso assistenziale di diagnosi e cura delle malattie nefrologiche”, denominato Ma.Re.A. (acronimo di Malattia Renale Avanzata). Dopo una fase iniziale sperimentale, dal 2013 il progetto fu attivato presso tutti i Centri nefrologici piemontesi.

Il progetto nacque dall’evidente “… necessità di monitorizzare i processi e di eseguire una programmazione nell’ambito dell’intervento nefrologico per facilitare interventi di prevenzione e ritardare la progressione della malattia renale cronica nella popolazione piemontese” (7). Fra gli obiettivi più importanti vi erano anche l’agevolazione della scelta consapevole del paziente rispetto al trattamento dialitico e al trapianto renale, effettuabile anche prima dell’inizio della dialisi (c.d. trapianto pre-emptive), così come le eventuali indicazioni a una terapia conservativa alternativa alla dialisi, per i pazienti con peculiari condizioni cliniche, in età molto avanzata o con gravi comorbidità.

Condizione fondamentale per la realizzazione degli ambulatori Ma.Re.A. è stata la profonda ristrutturazione del tradizionale modello organizzativo ambulatoriale, trasformato da mera consulenza ambulatoriale nefrologica a presa in carico del paziente in un contesto di equipe interdisciplinare, costituita da Nefrologo, Personale Infermieristico dedicato, Dietologo e Psicologo.

Il coinvolgimento dello Psicologo nell’ambito dello staff ambulatoriale ha costituito uno degli elementi più innovativi dell’ambulatorio Ma.Re.A., consentendo di includere concretamente nel percorso assistenziale per il paziente con MRC un elemento indispensabile come il sostegno psicologico per lui e per la sua famiglia.

Obiettivo di questo studio

Indagare la presenza di stati di ansia o depressione nei pazienti affetti da MRC in trattamento conservativo. Attraverso la valutazione della QdV, si è perseguita l’identificazione degli specifici problemi delle persone assistite che possono ostacolarne la capacità di adattamento alla malattia e alle terapie prescritte (8,9,10).

Metodi

Risultati

La popolazione oggetto dell’indagine è costituita da pazienti con insufficienza renale cronica in stadio IV-V, in terapia conservativa, con caratteristiche tipiche di “paziente fragile”. Si tratta infatti di persone anziane, affette da più patologie croniche, con esigenze assistenziali determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da altri determinanti (status socio-familiare, ambientale, ecc.) (Tab. I).

Analisi della HADS – Scala Ansia

Il punteggio della HADS relativo all’ansia è risultato in media di 6,3 ± 4,5 (range: 0-19; mediana: 5). Conseguentemente, in 22 pazienti (14,2%), è stato definito un quadro borderline di ansia e, in 29 (18,7%), un quadro di ansia patologica (Fig. 1).

Condizioni di ansia (patologica e borderline) sono di più frequente riscontro nella popolazione anziana, con una prevalenza del 32% nei pazienti con età compresa tra i 65 e i 79 anni e del 36% nei pazienti con età ≥ 80 anni (p = 0,048 vs età <64 aa).

Il punteggio della HADS scala ansia ha mostrato inoltre una correlazione diretta, statisticamente significativa, con il numero delle comorbidità (p = 0,023). Il sesso femminile ha mostrato una prevalenza di disturbi d’ansia maggiore rispetto a quello maschile (p = 0,026) (Fig. 2).

Non sono state rilevate correlazioni statisticamente significative del punteggio HADS scala ansia con età, stato sociale, scolarità e stadio di Insufficienza Renale Cronica (p = ns) (Fig. 3).

Analisi della HADS – Scala Depressione

Il punteggio della HADS relativo alla depressione è risultato in media di 7,5 ± 4,7 (range: 0-21; mediana: 7). Conseguentemente, in 37 pazienti (23,8%), è stato individuato un quadro borderline di depressione e, in 37 (23,8%), un quadro di depressione patologica (Fig. 4).

Analogamente a quanto riscontrato nella scala dell’ansia, la prevalenza di depressione (patologica e borderline) è risultata significativamente maggiore nella popolazione più anziana, rappresentando il 47% dei pazienti con età compresa tra i 65 e i 79 anni e il 51% dei pazienti con età ≥ 80 anni (p = 0,050) (Fig. 5).

Allo stesso modo, anche nel caso della depressione, sono emerse una correlazione statisticamente significativa tra punteggio HADS e numero delle comorbidità (p = 0,025) e una maggiore prevalenza nel sesso femminile (p = 0,012) (Fig. 6).

Al contrario, non sono invece state riscontrate correlazioni statisticamente significative tra il punteggio HADS scala depressione con età, stato sociale, scolarità e stadio di IRC (p = n.s.).

Analisi del questionario SF-12

L’analisi del questionario SF-12 ha indicato per il PCS un punteggio medio di 36,08 ± 10,7 e per il MCS un punteggio medio di 45,9 ± 12,8. (Fig. 7).

I dati di uno studio ISTAT condotto nel 2012 nella popolazione generale riportavano un valore medio di 50,03 ± 9,49 per il PCS e di 50,07 ± 9,98 per il MCS (11). Come già precedentemente descritto, su queste basi, per definire i soggetti affetti da un peggiore stato di salute fisica e/o mentale è stato arbitrariamente scelto il cut-off di 31 punti per il PCS (media – 2 DS del dato ISTAT) e di 30 per il MCS.

Dall’analisi dei dati, il 38,6% (60) dei pazienti è risultato avere una peggiore salute fisica (PCS) e il 16,3% (26) una peggiore salute mentale (MCS) (Fig. 8).

Differenze statisticamente significative sono state rilevate tra MCS e sesso femminile (p = 0,05), tra PCS e sesso femminile (p = 0,009), tra MCS e numero di comorbidità (p = 0,026) e tra PCS e numero di comorbidità (p = 0,05).

Analizzando i risultati ottenuti con la HADS (ansia e depressione) e quelli ottenuti con il questionario SF-12 (PCS e MCS) si osserva una correlazione statisticamente significativa tra i due test, come riportato nella Tabella IV e nelle Figure 9 e 10.

		PCS < 31	MCS < 30
HADS Ansia	P	0,048	0,05
HADS Depressione	p	0,00	0,00

Discussione

La malattia renale cronica (includendo le terapie dietetiche e farmacologiche) condiziona la comparsa di cambiamenti fisici e psicologici nei pazienti affetti, progressivi e duraturi. Tale situazione, spesso ancora trascurata, deve invece essere tempestivamente affrontata dall’equipe di cura fin dal momento della diagnosi, con l’obiettivo di fornire al paziente gli strumenti necessari per trovare un nuovo adattamento e un nuovo equilibrio di fronte alla malattia.

Il paziente affetto da malattia renale avanzata è infatti costretto a una revisione profonda della propria persona, assurgendo al ruolo di “malato”, che non potrà guarire, ma dovrà convivere con la propria patologia, sperando, grazie alle cure indicate, di contenerne i sintomi e di rallentarne l’evoluzione.

Il decorso della malattia renale, progressivo e variabile, porta frequentemente il paziente a una situazione di preoccupazione e di ansia per il proprio futuro, su cui grava continuamente la possibilità di un aggravamento del proprio stato clinico.

La letteratura indica un alto rischio di sviluppare una reazione depressiva che può comportare ansia, instabilità e labilità emotiva e perdita di energia vitale e motivazione, a cui conseguono una minore aderenza alla cura e una difficoltà di collaborazione con i curanti.

Affinché il processo di cura sia efficace è indispensabile che i curanti tengano in considerazione non soltanto gli aspetti clinici del paziente ma anche quelli psicologici, che individuino eventuali criticità e possano indirizzarlo, quando necessario, allo Psicologo con una precoce presa in carico.

Si tratta quindi di prevedere, nel contesto della gestione multidisciplinare di un Ambulatorio per la Malattia Renale Avanzata, un atteggiamento di attento monitoraggio della percezione soggettiva che il paziente ha del suo stato di salute, inteso non già quale semplice assenza di malattia ma, secondo la definizione dell’OMS, come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”.

Conclusioni

A oggi, sono disponibili pochissime informazioni in merito alle condizioni di ansia e depressione nei pazienti con malattia renale cronica. In particolare, non vi sono esperienze di validazione di percorsi diagnostici codificati per questi pazienti.

Per questo motivo, in questo lavoro abbiamo inteso valutare, in un contesto collaborativo tra lo Staff nefrologico e il Servizio di Psicologia, le potenzialità offerte dall’impiego di due questionari, quali il questionario SF-12 per la qualità di vita e la HADS per l’ansia e la depressione, sinora validati in contesti differenti. I questionari sono stati somministrati al paziente prima della visita nefrologica oppure al termine della stessa, dopo una breve introduzione esplicativa da parte dell’equipe medico-infermieristica.

I risultati dei test hanno suggerito la possibilità che condizioni di ansia e depressione incidano con sorprendente frequenza nell’ambito dei pazienti affetti da malattia renale cronica, raggiungendo rispettivamente valori intorno al 36% per quanto riguarda l’ansia e di circa il 50% per quanto riguarda la depressione.

In particolare, è emerso come entrambi i disturbi psicologici possano essere più frequenti nei pazienti più anziani, in quelli affetti da un maggior numero di comorbidità e nel sesso femminile.

Quanto suggerito dai risultati dei nostri test dovrà naturalmente essere confermato mediante più accurate valutazioni specialistiche, indispensabili per validare l’impiego di SF-12 e HADS nella popolazione da noi studiata.

Nel frattempo, riteniamo che i nostri risultati preliminari sottolineino l’importanza di mantenere alto il livello di sorveglianza sull’impatto dei disturbi psicologici sulla qualità di vita dei pazienti con insufficienza renale cronica, che possono avere ricadute determinanti sul successo del complesso percorso di cura da essi intrapreso.

Disclosures

Conflict of interest: The Authors declare no conflict of interest.

Financial support: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors contribution: All Authors contributed equally to this manuscript.