Nutrizione parenterale intradialitica in pazienti con malnutrizione moderata-severa: studio prospettico osservazionale multicentrico

Chiave di lettura

Introduzione

I pazienti sottoposti a trattamento sostitutivo della funzione renale presentano un rischio più alto di sviluppare malnutrizione sia rispetto alla popolazione generale che ai pazienti con stadio CKD I-IV (1). Recentemente, l’International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) ha introdotto la definizione “Deplezione Proteico-Energetica”, in inglese Protein-Energy Wasting (PEW), per descrivere la progressiva riduzione del patrimonio proteico ed energetico dell’individuo (2). La prevalenza della PEW oscilla tra il 28% e il 48% per i pazienti con CKD stadio I-IV e varia tra il 50% e il 75% (3), con una prevalenza del 5-10% per la malnutrizione severa tra i pazienti con CKD stadio V in trattamento emodialitico (4,5). La patogenesi della PEW negli emodializzati è multifattoriale, riconducibile all’inadeguata assunzione di calorie e di proteine e alla perdita di nutrienti durante il trattamento dialitico in pazienti già “fragili” (3). Si tratta di un problema clinico spesso non riconosciuto e, talvolta, negato, che comporta un aumento della morbidità e un peggioramento della qualità di vita, un aumento delle ospedalizzazioni e un rallentamento dei processi riabilitativi e un aumento della mortalità e dei costi sanitari e sociali.

Lo spettro della PEW si fa più marcato nel paziente geriatrico a causa della presenza di diversi fattori concomitanti, quali le malattie croniche, la politerapia farmacologica (che influenza negativamente gli introiti e l’utilizzazione ottimale dei nutrienti), l’edentulia, il calo delle riserve fisiologiche per i processi di invecchiamento e la maggiore suscettibilità a complicanze acute. Inoltre, il paziente geriatrico è vittima del progressivo ridursi dell’autonomia funzionale, di problemi psicologici e di isolamento sociale ed economico, fattori che finiscono per esacerbare il problema della malnutrizione.

Indici dello scadimento dello stato nutrizionale del paziente sono da ricercare tra parametri biochimici (creatinina, proteine totali, albumina), antropometrici (peso, BMI) e bioimpedenziometrici (acqua corporea totale, indice di massa magra, indice di massa grassa).

Al fine di rallentare la PEW o di ridurne il rischio (2), il nefrologo può intervenire utilizzando prodotti di integrazione che, anche se non sono in grado di sostituire il pasto, permettono la supplementazione di nutrienti essenziali e un apporto calorico (6,7). Questi integratori sono presenti in formulazioni per via orale e in emulsioni praticabili per via endovenosa durante il trattamento emodialitico.

Lo scopo del presente studio, condotto in pazienti con malnutrizione moderata-severa afferenti a 3 ambulatori di emodialisi, è stato la valutazione degli effetti della nutrizione parenterale intradialitica su indici di nutrizione facilmente reperibili in un ambulatorio di emodialisi e sulla sfera emozionale del paziente (indagata mediante questionario).

Materiali e Metodi

Risultati

Questo studio è stato condotto tra giugno 2015 e luglio 2017 in pazienti con ESKD afferenti a 3 ambulatori di emodialisi della provincia di Siracusa. Tra gli 86 pazienti emodializzati presso i tre centri di emodialisi reclutati per lo studio (maschi 68%, età 75 ± 9 anni), i pazienti con MNA < 23,5 risultavano essere 34 (27 maschi, età 74 ± 7 anni). Tra questi, 2 pazienti non hanno prestato il consenso all’infusione delle soluzioni nutrizionali, 2 pazienti sono stati ospedalizzati e successivamente persi al follow-up prima di iniziare il trattamento IDPN e 5 sono stati rigettati dai medici, in quanto, pur possedendo i criteri di inclusione, presentavano un incremento ponderale inter-dialitico così elevato da rendere i tassi di ultrafiltrazione oraria impossibili, se addizionati alle soluzioni IDPN.

Dei 25 pazienti considerati eleggibili, 4 sono stati esclusi per il possibile rischio di reazione allergica (anamnesi personale di allergie ad arachidi e frutta secca), 2 per grave insufficienza epatica (CHILD-PUGH III) e 1 è stato escluso per ipercolesterolemia familiare (con LDL > 290 mg/dL), mentre 18 presentavano i requisiti e sono stati arruolati in questo studio (Fig. 1). Di questi pazienti, il 78% era costituito da maschi, età media 75 ± 12 anni (range 54-89 anni), età media dialitica 3,5 ± 1,9 anni. Tra i soggetti arruolati, il 39% veniva sottoposto a emodialisi attraverso CVC e il 61% mediante fistola arterovenosa; tutti dializzavano in modalità emodialisi standard con filtri di helixone. Il 39% presentava una malnutrizione moderata (SGA B) e il 61% una malnutrizione severa (SGA C), con una riduzione media del peso corporeo negli ultimi sei mesi del 6%. Il 56% dei pazienti arruolati era stato ospedalizzato nei 3 mesi prima dell’inizio dell’IDPN e il 44% nei sei mesi precedenti.

Dopo 36 settimane di trattamento con nutrizione parenterale intradialitica, i soggetti con malnutrizione severa (SGA C) si sono ridotti dal 61% al 33%. Parallelamente, la creatininemia aumentava del 16% (da 6,00 ± 1,48 mg/dL a 6,98 ± 2,46 mg/dL; P < 0,001), mentre le proteine totali e l’albumina presentavano un incremento medio rispettivamente del 13% (da 5,46 ± 0,63 g/dL a 6,19 ± 0,66 g/dL; P < 0,001 ) e del 19% (da 2,70 ± 0,48 g/dL a 3,20 ± 0,57g/dL; P < 0,001). Lo stesso si è verificato per il peso corporeo, che è aumentato del 3% (da 55,7 ± 13,2 kg a 57,6 ± 13,0 kg; P < 0,001), mentre trascurabile è stata la variazione del BMI. Sia LTI che FTI sono aumentati durante il follow-up rispettivamente del 30% (da 9,5 ± 4,1 a 12,3 ± 5,0; P < 0,001) e del 21% (da 8,4 ± 2,8 a 10,2 ± 3,8; P = 0,03), così come l’emoglobina (+16%, da 9,2 ± 2,4 g/dL a 10,7 ± 2,8 g/dL; P < 0,001. Fig. 2, Fig. 3, Tab. II).

Il Kt/V dei pazienti arruolati è rimasto costante nel corso del trattamento con IDPN (P = 0,2). Anche la glicemia, campionata mediante glucometro, non ha subito variazioni significative nel corso delle misurazioni durante il periodo di osservazione (Fig. 4).

Infine, abbiamo riscontrato un miglioramento del benessere soggettivo espresso dalla compilazione del questionario SF36, con un incremento del 51% (Tab. III) del punteggio medio (P < 0,001).

Nessuno dei soggetti ha manifestato reazioni allergiche oppure ospedalizzazioni nelle 12 settimane di trattamento. Al termine delle 12 settimane, in alcuni pazienti si è continuata a praticare l’IDPN in accordo con le necessità cliniche. Tuttavia, non sono disponibili ulteriori risultati a lungo termine, perché questo non è richiesto dal protocollo dello studio.

Discussione

Il risultato principale del nostro studio riguarda la dimostrazione dell’utilità dell’IDPN nel migliorare l’apporto calorico-proteico dei pazienti malnutriti in dialisi, con riduzione della malnutrizione severa (SGA C). Tale miglioramento, documentato oggettivamente mediante l’incremento della creatininemia, dell’albuminemia e della proteinemia totale, del LTI, del FTI e dell’emoglobina, ha prodotto, inoltre, un consequenziale miglioramento soggettivo del paziente, documentato attraverso il questionario SF36.

Il Kt/V rappresenta il metodo di riferimento per misurare la dose dialitica ed è definito come la clearance dell’urea (K) realizzata dal dializzatore moltiplicata per la durata del trattamento dialitico (t, in minuti) rapportata al volume di distribuzione dell’urea nell’organismo (V, in mL), che è approssimativamente uguale all’acqua corporea totale, corretta per il volume perso durante l’ultrafiltrazione (13-15). Il Kt/V era stabile nel corso di tutto il periodo di studio, suggerendo che il miglioramento soggettivo della qualità di vita del paziente e il miglioramento dell’anemia e degli altri indicatori considerati erano indipendenti dall’efficienza dialitica.

Un basso apporto proteico è associato all’aumento della mortalità tra i pazienti in emodialisi (16). Le Linee Guida (17) raccomandano l’assunzione di 1,2 g/kg di proteine al giorno (di cui almeno il 50% a elevato valore biologico) e da 30 a 35 kcal/kg al giorno. Il paziente emodializzato cronico è un paziente fragile, co-morbido, molto spesso esposto a fattori di rischio non modificabili e legati alla propria condizione di malato di rene ed emodializzato. L’isolamento e il tentativo di correggere la PEW riflettono il nostro approccio, che prevede una presa in carico del paziente di tipo olistico, finalizzata alla “fenotipizzazione” della terapia dialitica.

Fino al 2008, le alterazioni dello stato nutrizionale nel paziente nefropatico venivano definite con termini differenti, come malnutrizione, sarcopenia o cachessia, fornendo una descrizione solo parziale della problematica, senza definire in maniera compiuta i meccanismi che influenzano lo stato di salute e la prognosi di tali pazienti. L’uso di terminologie non uniformi e mal definite può portare sia a errori concettuali che a interpretazioni errate dei dati. Uniformare nomenclatura, definizioni e classificazioni, invece, significa realizzare un approccio più sistematico e razionale, sia in termini di ricerca che di gestione clinica (18). Per tali motivi, nel 2009, un gruppo di esperti appartenenti all’International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) ha individuato nella PEW l’unica espressione per definire la condizione clinica caratterizzata dalla presenza di alterazioni metabolico-nutrizionali e dalla progressiva compromissione del patrimonio proteico-energetico tipiche del paziente con malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) (19).

L’eziologia della PEW è multifattoriale e dipende da situazioni patologiche eterogenee (20). Tra queste, distinguiamo, per esempio, l’anoressia (21), che si presenta, di solito, nei pazienti emodializzati come frutto dello stato cronico dell’intossicazione uremica (che spesso comporta disgeusia) e della disregolazione degli ormoni gastroenterici (quali leptina e visfaptina) (22,23). Allo scadimento dello stato nutrizionale, contribuisce anche l’infiammazione persistente, che, nel paziente con insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico, è determinata da diverse cause, quali a) la diminuzione della clearance renale delle citochine proinfiammatorie, b) il sovraccarico di volume con conseguente aumento nell’assorbimento di endotossine (la congestione vascolare, dovuta al sovraccarico di liquidi, può provocare un’alterata permeabilità del tratto gastrointestinale, portando, così, all’accumulo di endotossine come lipopolisaccaridi e batteri. Questi processi possono, a loro volta, stimolare i monociti e l’aumento del rilascio di citochine proinfiammatorie), c) lo stress ossidativo e carbonilico (l’eccessiva produzione di radicali liberi o bassi livelli di antiossidanti potrebbero rappresentare condizioni importanti per lo sviluppo di disfunzione endoteliale, infiammazione e aterogenesi) e d) la frequente presenza di condizioni di comorbidità nei pazienti renali, che aumenta lo stato ipercatabolico e, quindi, lo sviluppo dell’infiammazione (24). Inoltre, un potere pro-infiammatorio di per sé, legato all’esposizione a filtri e linee, alla scarsa qualità dell’acqua osmotizzata, alla back-filtration e alla presenza di materiale estraneo (come nel caso del politetrafluoroetilene dei cateteri venosi centrali) è fornito dal trattamento emodialitico stesso (25). L’acidosi metabolica viene riconosciuta da lungo tempo come causa esacerbante la malnutrizione, come conseguenza della spiccata tendenza dello stato acidosico alla degradazione spontanea delle proteine. Infine, non è da trascurare la perdita di nutrienti attraverso il trattamento emodialitico stesso. Durante ogni seduta dialitica con membrane a basso flusso, sono state, infatti, stimate una perdita di 4-9 g di aminoacidi liberi, se il paziente è a digiuno, e di 8-10 g, se il paziente sta mangiando, e una perdita di circa 2-3 g di peptidi. In media, la perdita di glucosio ammonta a 20-30 g per seduta dialitica, nel caso in cui il dialisato non contenga glucosio (26,27). Durante i trattamenti emodialitici con membrane ad alto flusso, la perdita di aminoacidi liberi è di circa 8 g (20). In considerazione del fatto che uno dei meccanismi principali della PEW fra i pazienti in emodialisi è rappresentato dall’insufficiente assunzione di nutrienti, la supplementazione con IDPN è utile nella prevenzione e nel trattamento della PEW.

I vantaggi presentati dall’IDPN sono molteplici: (a) non necessita di un accesso vascolare dedicato e/o aggiuntivo, (b) evita il sovraccarico idrico e garantisce un elevato rapporto proteine-calorie, (c) può essere somministrata ad ogni sessione di dialisi e monitorata dal personale della dialisi e (d) i prodotti in commercio non necessitano di refrigerazione, hanno una validità di oltre due anni, analogamente agli altri dispositivi medici della dialisi, sono immediatamente somministrabili e non rendono necessarie logistiche specifiche presso i plessi ospedalieri.

Tra gli svantaggi, invece, riconosciamo l’insufficiente apporto calorico giornaliero, in quanto tale somministrazione può avvenire solo 3 volte alla settimana, e il costo aggiuntivo a quello già sostenuto con la seduta dialitica (prezzo di costo per 5 sacche, pari a 329,18 euro più iva).

Problemi metodologici

In questo studio, sono stati identificati diversi punti di forza e diversi limiti.

Tra i punti di forza, identifichiamo il disegno dello studio (multicentrico, prospettico osservazionale), che differisce dalla maggior parte di quelli retrospettivi riportati in letteratura (28-30); i parametri di malnutrizione utilizzati sono validati dalla letteratura (31-35); la qualità di vita è stata valutata con un questionario validato dalla letteratura (35).

Tra i limiti dello studio, consideriamo il numero esiguo di soggetti arruolati, che non ha reso possibile eseguire analisi dei diversi sottogruppi in base a trattamento, età e comorbidità ed eseguire un’analisi della sopravvivenza; non è stato previsto un gruppo di controllo, in quanto, considerando la condizione dei soggetti arruolati, non è stato ritenuto etico.

Conclusioni

Secondo la nostra esperienza, anche se limitata nei numeri e nella durata, la nutrizione parenterale intradialitica sembra giocare un ruolo rilevante, sia in termini di miglioramento oggettivo del paziente documentato mediante l’incremento della creatininemia, del peso, dell’albuminemia, della proteinemia totale e dell’emoglobina che in termini di percezione di un miglioramento soggettivo documentato attraverso il questionario SF36. Tale tipologia di trattamento ben si concilia con la necessità di fenotipizzare la terapia dialitica alle esigenze metaboliche del paziente.

La tempestività di intervento è necessaria per assicurare una risposta immediata già all’esordio dello stato di malnutrizione, impedendo, così, il deterioramento dello stato di salute. Tuttavia l’IDPN non è ipotizzabile per il trattamento dei pazienti con cachessia che necessitano di un supporto totale o giornaliero e rimane confinata a quelli con malnutrizione moderata su cui stabilire un supporto nutrizionale “compensativo” e non sostitutivo.

Disclosures

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Financial support: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.