Trapianto renale da donatore vivente

Introduzione

Il numero dei pazienti in attesa di trapianto di rene aumenta nel tempo e il gap fra disponibilità di organi e richiesta è una forbice che si sta allargando.

Fra le strategie per venire incontro alla domanda, da sempre c’è stato l’uso di reni da donatori viventi. Considerando gli Stati Uniti, dove l’uso di reni da donatori viventi è sempre stato relativamente diffuso, si può notare che la donazione da vivente si è ridotta del 17% fra il 2004 e il 2014 (1). La riduzione ha riguardato soprattutto il donatore vivente consanguineo, mentre, dal 2007 in poi, è andato aumentando l’utilizzo di organi da donatore non consanguineo (2). Tuttavia, fra il 2017 e il 2019, la donazione da vivente è nuovamente aumentata, raggiungendo i livelli più elevati (3).

Esistono, tuttavia, forti disuguaglianze nella tipologia del donatore vivente. La donazione è fatta in modo più elevato dalle donne (30 pmp), rispetto agli uomini (19 pmp) (4). Il trapianto da vivente è, inoltre, meno frequente nella razza afroamericana (negli Stati Uniti), nella popolazione più giovane e nella popolazione con minori risorse economiche.

Per trovare strategie atte a ridurre tali disuguaglianze, è stata tenuta un’apposita Consensus Conference nel 2015, dalla quale sono emerse raccomandazioni atte a ridurre le disuguaglianze (5).

I riceventi di trapianto renale da donatore vivente hanno indiscutibilmente una maggiore sopravvivenza, sia dell’organo sia del ricevente, rispetto al trapianto renale da donatore cadavere. In aggiunta, il trapianto da vivente può essere eseguito molto rapidamente, evitando una lunga permanenza in dialisi. Inoltre, può essere eseguito con modalità preemptive, cioè prima dell’inizio della dialisi.

Complicanze a breve termine sul donatore

Esistono possibili, anche se infrequenti, complicanze per il donatore di rene. Possono essere complicanze a breve o a lungo termine (6,7). Le complicanze a breve termine sono elencate nella Tabella I. Tali complicanze interessano il 2,5% dei donatori e sono più frequenti nei donatori obesi, affetti da problemi della coagulazione e, in alcuni casi, con il prelievo effettuato con la nefrectomia robotica (8).

Le complicanze a lungo termine, che verranno trattate più avanti, sono state oggetto di valutazione e raccomandazioni prima da parte dell’Organ Pacific and Transplant Network (OPTN) (9) e, più recentemente, dalle KDIGO guidelines (10).

Sulla base delle KDIGO guidelines è stato possibile elaborare una valutazione del rischio per ciascun donatore, basata sul profilo demografico (età, sesso e razza) e sullo stato di salute (funzione renale, pressione arteriosa, obesità, abitudine al fumo (Fig. 1).

Valutazione del donatore

È fondamentale per la valutazione del rischio; i seguenti punti devono essere oggetto di un’accurata valutazione:

• Tipizzazione degli antigeni HLA, del gruppo sanguigno e cross-match;

• Valutazione medica, che comprenderà un’accurata anamnesi e un esame fisico, oltre a esami di laboratorio e contrastografici.

Gli esami di laboratorio dovranno essere completi e comprendere o test di tolleranza al glucosio o emoglobina glicosilata (11). Particolare attenzione sarà dedicata alle urine con attenta misurazione delle proteine urinarie. Donatori con storia di nefrolitiasi dovranno avere una valutazione dell’escrezione urinaria di calcio, ossalati, acido urico e acido citrico. Dovrà essere anche determinata la gonadotropina corionica nelle donne in premenopausa. La valutazione anatomica del rene dovrebbe includere la TC con mezzo di contrasto o la risonanza magnetica (12).

Inutile dire che dovrà essere valutata con la massima attenzione la funzione renale, anche ricorrendo a esami atti a evidenziare differenze anatomiche o di funzione dei due reni.

Attenta valutazione dovrà, poi, essere posta a evidenziare malattie infettive trasmissibili come CMV, EBV, HIV, HBV, HCV e sifilide.

Attenta valutazione dovrà poi essere posta a neoplasie preesistenti alla donazione mediante un adeguato screening. In particolare, dovrà essere posta attenzione a tumori della cervice uterina, tumori della mammella, tumori della prostata, tumori del colon e tumori del polmone.

Alcuni centri, oltre ai requisiti elencati, suggeriscono l’esecuzione di ecocardiogramma, stress da sforzo cardiaco, cistoscopia e biopsia renale in caso di dubbi sulla funzione o di malattie renali genetiche (13).

• Valutazione psicosociale che dovrà comprendere:

a) valutazione dello stato mentale;

b) valutazione di comportamenti sociali a rischio per HIV, HBV e HCV (14);

c) valutazione dello stato del donatore per fumo, alcol e stupefacenti;

d) valutazione della reale e spontanea volontà di donare.

Controindicazioni alla donazione

Esistono controindicazioni assolute alla donazione di rene da vivente, come evidenziato dall’OPTN (15):

• ipertensione non controllata o storia di ipertensione con danno d’organo

• infezione da HIV

• diabete mellito

• neoplasie non completamente trattate

• infezione acuta sintomatica

• importanti anomalie psichiatriche.

Inoltre, esistono altre possibili controindicazioni o limitazioni al trapianto (16,17,18,19):

• incompatibilità AB0, in assenza di un protocollo di sensibilizzazione pianificato

• proteinuria o ematuria

Donatori viventi dovrebbero avere un’escrezione di albumina urinaria inferiore ai 30 mg/die. Considerando le proteine totali, una survey condotta negli Stati Uniti esclude donatori con proteine urinarie superiori ai 150 mg/die (18).

L’ematuria dovrebbe essere assente. In uno studio (20), donatori viventi con più di 3 emazie per campo ad alta definizione sviluppavano, dopo la donazione, una più frequente evoluzione verso un’insufficienza renale.

Da ricordare che una microematuria persistente può celare una nefropatia glomerulare come sindrome di Alport o nefropatia da depositi di IgA. Quando sussiste il dubbio, la biopsia renale è essenziale;

• ipertensione

Ipertensione non controllata è una controindicazione al trapianto, come già detto.

L’atteggiamento nei confronti di un’ipertensione controllabile farmacologicamente è vario. Una survey eseguita negli Stati Uniti ha mostrato che più del 40% dei centri trapianto esclude pazienti che assumono farmaci per il controllo della pressione (18);

• storia di nefrolitiasi

Sempre la solita survey (18) ammette alla donazione pazienti con storia di nefrolitiasi, purché uno studio attento non documenti calcoli in atto e siano normali gli studi metabolici;

• aumento di body mass index

Pazienti con BMI >30 kg/m² dovrebbero essere esclusi, perché è stata osservata una correlazione fra obesità e rischio di comparsa di insufficienza renale a 20 anni dalla donazione (21,22);

• neoplasie

Pazienti con neoplasie trattate, ma con rischio intermedio di trasmissione dovrebbero essere esclusi: sono pazienti con melanomi, gammopatie monoclonali e tumori del testicolo, del polmone o della mammella.

KDIGO suggerisce di ammettere caso per caso alla donazione pazienti con storia di neoplasia trattata e basso rischio di trasmissione (23).

Rischio a lungo termine per il donatore

Prospettive

Globalmente, il trapianto renale da vivente rappresenta il trattamento ottimale dell’insufficienza renale terminale e il suo impiego dovrebbe essere implementato.

Uno dei principali ostacoli al trapianto renale da vivente è che circa il 30% delle coppie è immunologicamente incompatibile o per la presenza nel ricevente di anticorpi contro il sistema HLA del donatore o per incompatibilità del gruppo sanguigno AB0.

Quest’ultima può essere ovviata o con adeguate tecniche di desensibilizzazione (utili anche in caso di anticorpi anti HLA) o attraverso un sistema di scambi incrociati di reni fra due o più coppie AB0 incompatibili.

Quest’ultimo sistema, chiamato anche paired kidney donation, richiede un’organizzazione che non tutti i centri trapianto hanno e che spesso è organizzata su base nazionale.

La desensibilizzazione, che consiste nel rimuovere gli anticorpi presenti nel ricevente e nell’impedire che se ne formino dopo il trapianto, è il sistema più frequentemente usato. In centri adeguatamente attrezzati, può conseguire risultati simili a quelli che si hanno nei trapianti AB0 compatibili (32) (Tab. II).

Altri sistemi proposti consistono nel ricorrere a donatori ad alto rischio (33) o nel proporre incentivi economici (34). Entrambi i sistemi sono stati internazionalmente rifiutati per motivazioni etiche o mediche.

Disclosures

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.

Financial support: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.