Sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza e monitoraggio degli antibiotici in terapia empirica in un reparto di medicina interna

Epidemiologia delle Infezioni Correlate all’Assistenza

Dall’analisi delle cartelle cliniche informatizzate è stato rilevato che, su 344 pazienti (57% femmine e 43% maschi), 50 hanno acquisito un’infezione ospedaliera per una prevalenza pari al 15,53%. Il numero di ICA è stato complessivamente pari a 64, con un rapporto infezioni/paziente pari a 1,28.

Dalla distribuzione per età riportata nella Figura 1, risulta che la maggioranza dei pazienti appartiene alla fascia di età over 65 (46 pazienti, 92%), con un’età media pari a 81 anni. Di questi, il 64% di sesso femminile e il 36% di sesso maschile.

Le infezioni più frequenti sono state le batteriemie/sepsi (46,88%), le infezioni delle vie urinarie (29,69%) e le infezioni delle basse vie respiratorie (10,94%). Le infezioni delle ferite e altre ICA sono state registrate nel 4,69% e nel 7,81% dei casi, rispettivamente (Tab. I).

Tra le infezioni del sangue, quelle correlate al catetere venoso centrale confermate microbiologicamente sono state le più frequenti, rappresentando il 34,38% di tutte le ICA. Le infezioni delle vie urinarie (IVU), con esame colturale positivo, sono state maggiori rispetto a quelle con isolato negativo, 28,13% e 3,13%, rispettivamente. La diagnosi delle IVU negative all’esame colturale è stata condotta su base clinica, valutando i tipici sintomi di infezione urinaria, come la difficoltà e l’urgenza nell’urinare.

Tra le infezioni respiratorie, le polmoniti sono state le più frequenti (4,69%), seguite da altre infezioni delle basse vie respiratorie, esclusa la polmonite (3,13%). Le infezioni delle ferite si sono equamente distribuite tra infezioni profonde, infezioni superficiali e infezioni dei tessuti molli (1,56%). Relativamente ad altre ICA, la colite indotta da Clostridium Difficile è stata la più frequente (4,69%); il tasso di infezioni del tratto gastrointestinale non correlate a questo patogeno e di infezioni intra-addominali è stato dell’1,56%.

Dispositivi medici invasivi

Nel periodo dello studio, tutti i pazienti con ICA sono stati portatori di almeno un dispositivo invasivo.

La proporzione dei pazienti esposti a due device è stata la più elevata (70%); per il 16% dei pazienti è stato utilizzato un unico dispositivo invasivo, per il 14% ne sono stati usati tre.

Il catetere vescicale (CV) è stato il device più utilizzato nei pazienti con ICA (86%); il catetere venoso centrale (CVC) è stato utilizzato con una frequenza più elevata (72%) rispetto al catetere venoso periferico (CVP) (24%). La proporzione dei pazienti intubati è stata pari al 2%; altri device quali protesi, stent e così via sono stati utilizzati nel 16% dei casi.

Valutando la proporzione di impiego di ciascun dispositivo nei pazienti con ICA, il maggiore utilizzo ha interessato il CV, pari al 43%. Il CVC è stato utilizzato nel 36% dei casi; la frequenza di utilizzo del CVP è stata più bassa (12%). L’intubazione ha riguardato solo l’1% dei casi; per l’8% dei casi, sono stati impiegati altri presidi (p. es., protesi, stent, ecc.).

Dall’analisi emerge che, dei 36 pazienti portatori di CVC e dei 12 con CVP, il 69% e il 33% rispettivamente hanno contratto una batteriemia/sepsi; 19 dei pazienti portatori di CV hanno avuto un’infezione delle vie urinarie (44%). L’unico paziente intubato ha avuto un’infezione delle basse vie respiratorie.

Attività del laboratorio analisi

Durante lo studio, sono state analizzate 64 ICA; di queste, il 92,18% era corredato da un esame microbiologico positivo. Gli esami colturali eseguiti complessivamente, con refertazione sia positiva che negativa, sono stati 59; quelli con refertazione entro le 48/72 h dal prelievo sono stati pari al 37,28%.

Microrganismi e sorveglianza degli alert

Durante lo studio sono stati isolati 60 microrganismi. I batteri Gram-negativi sono stati i patogeni isolati con maggiore frequenza (56,67%). I Gram-positivi sono stati rilevati nel 40,00% dei casi; i miceti hanno rappresentato solo il 3,33% dei patogeni (Fig. 2).

La maggior parte dei pazienti (78%) ha avuto una o più infezioni causate da patogeni alert, definiti tali a causa della loro elevata patogenicità e dell’elevata diffusibilità.

Tali microrganismi hanno rappresentato la maggioranza degli isolati (68,33%), con una frequenza elevata nelle batteriemie/sepsi (38,33%) e nelle IVU (16,67%).

Le ICA per le quali i microrganismi alert sono stati responsabili hanno rappresentato il 61,00% di tutte le ICA in esame. Le batteriemie/sepsi e le infezioni delle vie urinarie sono le patologie dove sono stati più frequentemente isolati, 37,70% e 13,11%, rispettivamente.

Il report conferma l’elevata percentuale di batteri multiresistenti (61,00% di tutte le ICA in esame). Lo sviluppo di resistenza multipla è preoccupante per i batteri Gram-negativi, isolati con maggiore frequenza (60,98% dei microrganismi alert). Escherichia coli ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) e Pseudomonas aeruginosa sono stati i microrganismi più isolati nelle infezioni del sangue e delle vie urinarie.

La frequenza di Gram-positivi (34,15%) ha interessato soprattutto Staphylococcus epidermidis MDR (Multi-Drug Resistant), con isolamenti riguardanti principalmente il torrente ematico e la punta del CVC, a indicare come l’impiego di materiali plastici sia una fonte ideale per la proliferazione della flora cutanea. Sono state rilevate anche infezioni da miceti, con una frequenza del 4,88%, rispetto al totale degli alert (Tab. II).

I germi per i quali non sono stati rilevati fenomeni di multiresistenza hanno rappresentato il 32% degli isolati; il tasso di Gram-positivi e di Gram-negativi si può considerare equivalente, 47,37% e 52,63%, rispettivamente.

Il batterio più frequente è stato Staphylococcus epidermidis (21,05%), seguito da Escherichia coli, Proteus mirabilis e Staphylococcus aureus (entrambi 5,79%). Altri microrganismi sono stati osservati in percentuale minore (5,26%).

I microrganismi Gram-negativi (52,63%) isolati appartengono alla famiglia delle Enterobacteriaceae (31,58%) e dei Bacilli Gram-negativi (21,05%). Escherichia coli e Proteus mirabilis sono stati i microrganismi maggiormente riscontrati nelle IVU, 15,79% e 10,53%, rispettivamente.

Relativamente alle infezioni da Gram-positivi, sono stati isolati Cocchi Gram-positivi (47,37%). Staphylococcus epidermidis e aureus sono stati i patogeni isolati con maggiore frequenza, 21,05% e 10,53% rispettivamente, principalmente nelle batteriemie/sepsi.

Consumo e spesa degli antibiotici in terapia empirica

Durante lo studio, 48 dei 50 pazienti con un’ICA sono stati trattati con almeno un antibiotico in terapia empirica; la prevalenza d’uso è stata del 96%. Sono stati somministrati in totale 133 cicli di antibiotici, pari a 2,7 trattamenti ogni 100 degenti. Sono stati prescritti tutti per via parenterale.

Per i dati consumo e di spesa sono stati considerati i farmaci equivalenti aggiudicati al prezzo più basso nel bando di gara ASUR e utilizzati in AV n. 5.

Le classi antibiotiche più usate sono state le penicilline (J01C), 35,34%, altri antibiotici β-lattamici (J01D), 32,33%, e “altri antibiotici”, quali glicopeptidi e ossazolidinoni, (J01X), 17,29%. Altri antimicrobici sono stati impiegati con una minore frequenza: chinoloni (J01M), 5,26%, tetracicline (J01A) e macrolidi, lincosamidi e streptogrammine (J01F), 4,51%, aminoglicosidi (J01G), 0,75%.

Le molecole maggiormente usate sono state Piperacillina/Tazobactam (33,83%), Meropenem (23,31%) e Teicoplanina (10,53%) (Tab. III).

Esprimendo il consumo di antimicrobici con il sistema di classificazione ATC/DDD, è emerso che gli antibiotici più utilizzati sono gli antibiotici β-lattamici (60,09 DDD/100 bd); a tal proposito, Piperacillina/Tazobactam è la molecola più impiegata (59,62 DDD/100 bd). Nell’ambito degli altri β-lattamici, il Meropenem è risultato quello maggiormente utilizzato (12,54 DDD/100 bd). Il consumo di “altri antibiotici” (J01X) ha riguardato soprattutto Linezolid (0,91 DDD/100 bd) e Teicoplanina (0,62 DDD/100 bd). Relativamente ai fluorochinoloni, si è osservato un consumo equivalente di Levofloxacina (0,16 DDD/100 bd) e di Ciprofloxacina (0,11 DDD/100 bd). Le tetracicline e gli aminoglicosidi sono stati impiegati con una minore frequenza (0,08 e 0,01 DDD/100 bd, rispettivamente) (Tab. III).

Prendendo in esame i principali siti di infezione (Fig. 3), si osserva che le penicilline (35,29%), altri antibiotici β-lattamici (30,88%) e “altri antibiotici” (J01X) (17,65%) sono le classi più utilizzate per il trattamento delle batteriemie/sepsi. Per le IVU, il trend è simile, 42,86% e 28,57%, rispettivamente. Anche per le infezioni delle basse vie respiratorie, altri antibiotici β-lattamici sono le molecole maggiormente somministrate (36,84%), seguite dalle penicilline (21,05%). Le infezioni delle ferite sono state trattate in egual misura (50%) con le penicilline e con “altri antibiotici” (J01X). Relativamente ad altre ICA, per il 71,43% sono state curate con altri antibiotici β-lattamici e per il 28,57% con penicilline.

Rispetto alle terapie analizzate, il numero totale di cambiamenti di schemi di terapia antibiotica empirica per paziente è stato pari a 34, vale a dire che, nella maggioranza dei casi in esame (75%), sono state utilizzate almeno due linee di terapia empirica. Sono stati prescritti mediamente tre antibiotici per paziente.

La durata media delle terapie empiriche antimicrobiche è stata di circa 13 giorni; tale continuità è stata determinata, in alcuni casi, dai lunghi tempi di refertazione microbiologica, in altri casi non si è passati da una terapia empirica a una terapia antibiotica mirata. A tal proposito, è monitorata la de-escalation therapy; dallo studio emerge che solo nel 13% dei pazienti è avvenuto il passaggio da una terapia antibiotica empirica a largo spettro a una a spettro più ristretto, sulla base dei risultati microbiologici, o c’è stata una riduzione del numero degli antibiotici.

È stata, infine, misurata l’aderenza delle terapie antibiotiche empiriche per il trattamento delle ICA rispetto alle LG ASUR; è stata corrispondente al 34% rispetto al totale delle terapie empiriche analizzate.

Gli scostamenti più comuni hanno riguardato i carbapenemici (49%), nonostante il protocollo ne raccomandasse una limitazione d’uso in quanto ultima risorsa per i Gram-negativi ESBL.

Altre non conformità hanno riguardato l’utilizzo di cosiddette molecole “di nicchia”, quali Teicoplanina (14%) e Linezolid (9%), che andrebbero usate preferibilmente in pazienti con un’infezione documentata microbiologicamente, e l’impiego di un antibiotico lipofilo, quale la Tigeciclina (20%), per le IVU.

Come misura indiretta dei consumi di antibiotici è stata, poi, misurata la spesa, pari a € 7.732,24. Per il 37,99% è stata determinata dall’impiego di antibiotici β-lattamici. Piperacillina/Tazobactam è stata la molecola che ha inciso maggiormente (€ 2.907,66). Il consumo di “altri antibiotici” (J01X) è stato altrettanto elevato (€ 2.098,28) e relativo all’impego di Teicoplanina (€ 1.848,61) e Linezolid (€ 237,67). Nell’ambito degli altri β-lattamici, il Meropenem è risultato quello con un maggiore impatto sulla spesa (€ 1.528,11). Le tetracicline hanno a loro volta inciso sui consumi (€ 858,00). Per la classe J01F sono stati spesi € 120,54. Le classi J01M e J01G hanno rappresentato solo lo 0,29% e lo 0,12% della spesa totale, rispettivamente.

Esiti clinici

Analizzando i pazienti con ICA rispetto a tutti i degenti nel medesimo periodo, è emerso che le persone assistite con più di 65 anni potrebbero essere più soggette a contrarre infezioni ospedaliere (età media dei pazienti con ICA, 81 anni; altri assistiti, 59 anni).

Confrontando le due popolazioni, il sesso femminile sembrerebbe essere il più rappresentativo per entrambe (64%, assistiti con ICA; 57%, altri assistiti).

I pazienti con un’infezione correlata all’assistenza hanno rappresentato il 27,88% delle giornate di degenza del periodo di riferimento e il 14,53% delle dimissioni totali.

Sono stati, quindi, valutati gli esiti in questo gruppo di assistiti.

Nonostante le dimissioni abbiano rappresentato la maggioranza (74%), il 26% dei degenti è deceduto nell’arco dei 30 giorni dalla data di dimissione ospedaliera. La durata media dei giorni di degenza nel periodo dello studio è stata pari a 28,54 giorni. Confrontando la frequenza di questi due indicatori con l’intera popolazione del trimestre in esame (decessi:18,90%; durata media della degenza:14,88 giorni), si può concludere che le ICA e le AMR potrebbero essere delle complicanze che aumentano il tempo di convalescenza e la mortalità.

Bisogna, tuttavia, tenere conto del fatto che, nel presente studio, non sono stati considerati fattori di rischio intrinseci per l’insorgenza delle ICA, quali deficit immunitari, malnutrizione e gravi patologie concomitanti. Inoltre, per quanto riguarda l’analisi di farmaco-utilizzazione, la DDD utilizzata come indicatore per il consumo degli antibiotici è un paramento teorico di dose giornaliera che non rappresenta la dose effettivamente prescritta in terapia (PDD, Prescribed Daily Dose).

Sarebbe, dunque, interessante valutare in un prossimo lavoro come questi paramenti aggiuntivi potrebbero influenzare l’interpretazione dei risultati.